Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения на ввод объекта

капитального строительства в эксплуатацию"

                                    Руководителю администрации

                                      муниципального района

                                         "Сысольский"

                                    _____________________________________

                                          (наименование организации,

                                    _____________________________________

                                      юридический и фактический адрес,

                                    _____________________________________

                                             контактные телефоны,

                                    _____________________________________

                                             фамилия имя отчество)

                                 заявление.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного  кодекса РФ прошу  внести

изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию завершенного ______________

_________________________________________________________________________

         (строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом)

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

     1. Разрешение на ввод в эксплуатацию;

     2. Пояснительную   записку   с  объяснением  причины   необходимости

внесения изменения  в  разрешение  на  ввод в эксплуатацию с  приложением

подтверждающих документов:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Дополнительно   представляю  (в  соответствии  с   Приказом  Министерства

регионального развития РФ от 19.10.2006 N 120) документы и  сведения  для

заполнения формы разрешения:

1     Технический   паспорт  (при  необходимости),  приказ  о  присвоении

      (подтверждении, изменении) адреса и справку о технико-экономических

      показателях объекта, выданные органом,  осуществляющим  техническую

      инвентаризацию

2     ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

                          устав предприятия, реквизиты

      ___________________________________________________________________

              данные паспорта, дата выдачи, место регистрации

3     Краткие технико-экономические показатели по проекту:

                                                       /----\

                                                       |    |

      общая площадь объекта капитального строительства \----/ кв.м.

                                                                  /----\

                                                                  |    |

      общий строительный объем объекта капитального строительства \----/

                                                             кв.м., в том

                            /----\

                            |    |

      числе надземной части \----/ кв.м.

      площадь встроено-пристроенных помещений (при наличии):

      ___________________________________________________________________

      количество зданий:

      ___________________________________________________________________

      количество мест, вместимость, мощность, производительность:

      ___________________________________________________________________

      общая площадь жилых помещений  (за  исключением  балконов,  лоджий,

      веранд и террас), кв.м:

      ___________________________________________________________________

      количество этажей:

      ___________________________________________________________________

      количество секций:

      ___________________________________________________________________

      количество квартир - всего (шт/кв.м), в том числе:

      ___________________________________________________________________

      1-комнатные (шт/кв.м):

      ___________________________________________________________________

      2-комнатные (шт/кв.м):

      ___________________________________________________________________

      3-комнатные (шт/кв.м):

      ___________________________________________________________________

      4-комнатные (шт/кв.м):

      ___________________________________________________________________

      более чем 4-комнатные (шт/кв.м):

      ___________________________________________________________________

      общая    площадь   жилых помещений  (с   учетом  балконов,  лоджий,

      веранд  и террас), кв.м:

      ___________________________________________________________________

      материалы фундаментов, стен, перекрытий, кровли:

      ___________________________________________________________________

      стоимость строительства объекта - всего, тыс.руб.:

      ___________________________________________________________________

________________   _______________________________   ____________________

     дата                Ф.И.О., должность              подпись, печать

Вх. N ______________

"___" ______________ 2010 г.

Геодезист ____________________________   _________________________

                     Ф.И.О.                      подпись

Принял: специалист структурного подразделения) ____________________

                                                     подпись

                                                  _______________________

                                                            Ф.И.О.