Приложение 4. Карточка личного приема гражданина

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по рассмотрению обращений

граждан, поступивших в Службу

Республики Коми по лицензированию

                               КАРТОЧКА

                личного приема гражданина N ___________

Дата приема "___" _____________ 20__ г.         в ___ час. ___ мин. ___

Прием вел _____________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________

Адрес гражданина ______________________________________________________

Место работы __________________________________________________________

Социальное положение

Льготный состав _______________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Результат приема ______________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_______________________________________________________________________

Резолюция на обращение ________________________________________________

Срок исполнения _______________________________________________________

Даны поручения:

_______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

______________________________________________________ (______________)

                                                  (расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: __________________________________________

Отметка о снятии с контроля: __________________________________________