Приложение N 5. Заявка на включение инновационного проекта субъекта инновационной деятельности в Перечень инновационных проектов, реализуемых и (или) планируемых к реализации на территории Республики Коми, формируемый в целях предоставления налоговых льгот

Приложение N 5
к Регламенту

                             ФОРМА ЗАЯВКИ*(1)

на включение инновационного проекта субъекта инновационной деятельности в

    Перечень инновационных проектов, реализуемых и (или) планируемых к

        реализации на территории Республики Коми, формируемый в целях

                   предоставления налоговых льгот

Наименование инновационного проекта _____________________________________

1. Сведения об организации (субъекте инновационной деятельности)

Полное наименование организации
Организационно-правовой статус организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
Е-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный номер телефона, адрес электронной почты)
Уставный капитал, млн. руб.,
в том числе оплаченный, млн. руб.
Доля в уставном капитале:
государственной собственности, %
муниципальной собственности, %
Собственный капитал*(2), млн. руб.
Объем уплаченных платежей в бюджетную систему РФ за год, предшествующий году подачи заявки, млн. руб.:
в том числе
в республиканский бюджет Республики Коми
в местный бюджет
Среднесписочная численность сотрудников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 1 января года подачи заявки, человек
Остаточная стоимость основных средств на 1 января года подачи заявки,- всего, млн. руб.
в том числе
здания и сооружения, млн. руб., % износа
земля, млн. руб.
машины и оборудование, млн. руб., % износа
транспортные средства, млн. руб., % износа
Площадь земельного участка - всего, га
в том числе
в собственности, га
в аренде, га
Количество научно-исследовательских, проектно-конструкторских подразделений в организации (при наличии)
Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами, (с указанием видов основной продукции, работ, услуг) по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, млн. рублей
В том числе инновационные товары, работы, услуги, млн. рублей
Годовой объем экспорта (по видам основной продукции), млн. руб.
Затраты на технологические (продуктовые, процессные) инновации по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, млн. рублей, в том числе на:
исследование и разработку новых продуктов, услуг и методов их производства (передачи), новых производственных процессов
производственное проектирование, дизайн и другие разработки (не связанные с научными исследованиями и разработками) новых продуктов, услуг и методов их производства (передачи), новых производственных процессов
приобретение машин и оборудования, связанных с технологическими инновациями
приобретение новых технологий
из них права на патенты, лицензии на использование изобретений, промышленных образцов, полезных моделей
приобретение программных средств
другие виды подготовки производства для выпуска новых продуктов, внедрения новых услуг или методов их производства(передачи)
обучение и подготовка персонала, в целях внедрения (реализации) в организации инноваций
маркетинговые исследования
прочие затраты на технологические инновации
Затраты на технологические инновации по источникам
финансирования, млн. рублей:
собственные средства, млн. рублей
средства федерального бюджета
средства регионального и местного бюджета
иностранные инвестиции
кредиты и займы
прочие (расшифровать)

2. Характеристика инновационного проекта

2.1 Краткое содержание инновационного проекта с указанием следующей информации:

- цель инновационного проекта;

- сведения о том, какой научный и (или) научно-технический результат субъекта инновационной деятельности или иных лиц (включающий в себя, в том числе изобретения, полезные модели, промышленные образцы или другие результаты интеллектуальной деятельности) положен в основу проекта;

- сведения о технологически новых продуктах и процессах, а также значительных технологических усовершенствований в продуктах и процессах, технологически новых или значительно усовершенствованных услугах, новых или значительно усовершенствованных способах производства (передачи услуг), разрабатываемых и внедряемых в результате реализации инновационного проекта;

- основные этапы реализации инновационного проекта;

     2.2 Период реализации инновационного проекта с _____ г. по ______ г.

     2.3 Отрасль реализации инновационного проекта (ОКВЭД): _____________

     2.4    Муниципальное  образование  Республики  Коми,  на  территории

которого реализуется или планируется к  реализации  инновационный  проект

___________________

2.5. Характер инновационного проекта (нужное отметить "V"):

реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства
расширение действующего производства
реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
расширение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
создание нового производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
другое (указать)

2.6 Стадии инновационного проекта (нужное отметить "V"):

Прединвестиционная стадия
только идея
научно-техническое обоснование
проектно-сметная документация
технико-экономическое обоснование
бизнес-план
Инвестиционная стадия
подготовка производственных площадок
строительно-монтажные работы
приобретение и монтаж оборудования
Эксплуатационная (производственная) стадия
ввод в действие производства
серийное производство

2.7 Оказываемые и (или) планируемые формы государственной поддержки для реализации инновационного проекта (за период реализации проекта):

Форма государственной поддержки	Вид бюджета (федеральный, республиканский, местный), за счет которого оказывается государственная поддержка	Сумма государственной поддержки	Год оказания государственной поддержки	Документы (приказ, постановление, договор), подтверждающие оказание государственной поддержки
1	2	3	4	5

     2.8 Разработчик инновационного проекта (бизнес-плана), дата ________

     2.9  Расчеты  по  инновационному  проекту выполнены по методике (или

компьютерной программе): ________________________________________________

2.10 Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной (при новом строительстве), экологической экспертизы, независимой экспертизы:

Вид экспертизы (вневедомственная, экологическая, независимая и др.)	Документ (заключение по проекту) по проведенной экспертизе	Дата документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

     2.11.  Правовая  охрана  результатов  интеллектуальной деятельности,

используемых в ходе реализации инновационного проекта:

     - не обеспечена;

     - обеспечена, подтверждается следующими документами _______________.

     2.12.  Предполагаемое  число  сохраняемых  рабочих мест в результате

реализации инновационного проекта ______________________________ человек.

     2.13. Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест:

     в процессе реализации проекта _______________ человек,

     в результате реализации проекта ______________ человек.

     2.14. Страна-поставщик оборудования для инновационного проекта:

_________________________________________________________________________

     2.15.    Сырье    для  выпуска  продукции  в  результате  реализации

инновационного проекта: импортное ____________________%,

     отечественное ______________% (в том числе местное ______________%).

     2.16.  Комплектующие  изделия  для  выпуска  продукции  в результате

реализации инновационного проекта:

     импортного производства __________________%,

     отечественного производства ________% (в том числе местного _____%).

     2.17.  Наличие/потребность  ресурсов и инфраструктуры для реализации

инновационного проекта*(3):

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инновационного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час.
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс.
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур. Ед. изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

5. Сведения о рынке сбыта предлагаемой продукции

     3.1 Потребители    продукции,    производимой  в  рамках  реализации

инновационного проекта: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2 Потребность на рынке в основных видах продукции, предлагаемых субъектом инновационной деятельности в рамках инновационного проекта (в среднем в год), по результатам проведенного маркетингового исследования*(4):

Вид продукции	Потребность (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур. Ед.изм.	Млн.руб.	натур. Ед.изм.	Млн.руб.	натур. Ед.изм.	Млн.руб.
1	2	3	4	5	6	7

     3.3    Основные    конкуренты    (в    том    числе    производители

продукции-аналога или функционально замещающей продукции): ______________

3.4 Объем производства конкурентами основных видов продукции, предлагаемых субъектом инновационной деятельности в рамках инновационного проекта (в среднем в год), по результатам проведенного маркетингового исследования:

Вид продукции	Объем производства конкурентами (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Импорт (указать страну)
	натур. Ед. изм.	Млн. руб.	натур. Ед. изм.	Млн. руб.	натур. Ед. изм.	Млн. руб.
1	2	3	4	5	6	7

     3.5  Параметры  продукции,  по  которым  можно  превзойти  продукцию

конкурентов    (сравнительный    анализ  цен,  качества,  потребительских

свойств;    соответствие    международным    стандартам,    инновационная

составляющая): __________________________________________________________

3.6 Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по основным видам продукции) в рамках инновационного проекта (в натуральном и стоимостном выражении):

Вид продукции	Натуральные ед. изм. (в среднем за год)	Млн. руб. (в среднем за год)
1	2	3

3.7 Планируемый объем сбыта основных видов продукции, предлагаемых субъектом инновационной деятельности в рамках инновационного проекта, в натуральном и стоимостном выражении (Российская Федерация, Республика Коми, экспорт):

Вид продукции	Объем сбыта (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур. Ед. изм.	Млн. руб.	натур. Ед. изм.	Млн. руб.	натур. Ед. изм.	Млн. руб.
1	2	3	4	5	6	7

4. Структура инвестиционных затрат

N п/п	Наименование затрат	Млн. руб.
1	2	3
1.	Затраты на выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ
2.	Затраты на разработку инновационного проекта (ПИР, экспертиза проекта и др.)
3.	Затраты на подготовку территории для реализации инновационного проекта (в т. ч. Плата за землю, затраты по отводу и освоению земельных участков, инженерную инфраструктуру и др.)
4.	Затраты на модернизацию и реконструкцию существующих на начало разработки инновационного проекта основных фондов, которые планируется использовать в процессе реализации инновационного проекта
5.	Затраты на приобретение зданий и сооружений
6.	Затраты на новое строительство зданий и сооружений
7.	Затраты на приобретение машин и оборудования (в т.ч. Основного технологического оборудования, вспомогательного оборудования приспособлений, инвентаря)
8.	Затраты на приобретение новых технологий, государственную регистрацию и правовую охрану результатов интеллектуальной деятельности и приобретение лицензий
9.	Затраты на обучение персонала
10.	Другое (расшифровать)
11.	Всего

5. Финансирование

5.1 Сведения об объемах и источниках финансирования инновационного проекта:

Общий объем инвестиций, млн. руб.*(5)
в том числе:
собственные средства предприятия
привлеченные средства предприятия - всего,
из них
заемные средства
средства государственной поддержки
в том числе:
федеральной
республиканской
местной
средства негосударственных российских инвесторов в форме ________________________________________________________
средства негосударственных зарубежных инвесторов в форме _________________________________________________________

5.2 Основные риски по инновационному проекту (бизнес-плану):

Несоответствие технического уровня производства техническому уровню инновации
Принципиально новый товар, ранее не опробованный потенциальными потребителями
Возможность возникновения непредвиденных научно-технических проблем
Неопределенность объема спроса
Наличие нестабильности (цикличности) спроса на продукцию
Наличие неопределенности внешней среды при реализации инновационного проекта (климатические и природные условия)
Отсутствии мер по правовой охране результатов интеллектуальной деятельности
Другие факторы риска (расшифровать)

5.3 Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств (в случае привлечения возвратных средств):

Форма обеспечения возвратности заемных средств	Сумма, млн. руб.
1	2
Залог имущества
Гарантии банка
Поручительство третьего лица
Прочие (расшифровать)

     5.4 Заключение о ликвидности обеспечения

                   6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИННОВАЦИОННОГО ПРОЕКТА

     6.1. Бюджетная эффективность инновационного проекта: _______________

_________________________________________________________________________

     6.2. Социальная эффективность инновационного проекта: ______________

_________________________________________________________________________

     6.3. Экономическая эффективность инновационного проекта: ___________

_________________________________________________________________________

Чистая текущая (приведенная) стоимость (NPV)	млн. руб.
Внутренняя норма прибыли (IRR)	%
Срок окупаемости проекта (РР)	лет (месяцев)
Дисконтированный срок окупаемости (DPP)	лет (месяцев)
Индекс рентабельности инвестиций (РI)	%

Субъект инновационной деятельности дает согласие на передачу данной заявки и приложенных к ней документов в органы исполнительной власти Республики Коми для подготовки Отраслевого заключения, независимому эксперту, а также на передачу заявки и приложенных к ней документов в соответствии с требованиями налоговых органов Республики Коми.

Настоящей заявкой субъект инновационной деятельности подтверждает, что в отношении него не объявлены процедуры банкротства, ликвидации, реорганизации путем выделения или разделения.

Приложение: (перечень документов по формам, утвержденным Приказом Министерства экономического развития Республики Коми, с указанием количества листов).

     Руководитель организации __________________ /Ф.И.О./

     Дата                          М.П.

Примечание:

*(1) - При заполнении заявки необходимое подчеркнуть.

*(2) - Состав собственного капитала зависит от юридической формы организации предпринимательства и может включать следующие статьи баланса: средства, вложенные владельцем (владельцами) предприятий; акционерный капитал, нераспределенная прибыль, добавочный капитал, резервы.

*(3) - Указывается: наличие и потребность ресурсов и инфраструктуры, необходимых для реализации инновационного проекта на начало его реализации; период, когда возникает потребность в их наличии.

*(4) - Указывается потребность в основных видах продукции, предлагаемых субъектом инновационной деятельности в рамках инновационного проекта (в среднем в год), в том числе на российском рынке, на рынке Республики Коми, а также на зарубежном рынке (по результатам проведенного маркетингового исследования).

*(5) - Показатель должен соответствовать значению п. 11 Раздела 4.