Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство

объекта капитального строительства"

                                   Руководителю администрации

                                   муниципального района "Сысольский"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (наименование организации,

                                            юридический адрес,

                                   ______________________________________

                                           контактные телефоны)

                                   ______________________________________

                                       (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                             заявление.

     В соответствии со статьей 51  Градостроительного  кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на

_________________________________________________________________________

           (строительство, реконструкцию, капитальный ремонт)

объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу:

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются (заполняется при приеме документов):

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок:

   Распоряжение ДИО ТО о предварительном согласовании места размещения:

   ________________________

       (номер и дата)

Распоряжение ДИО ТО о выделении земельного участка: _____________________

                                                        (номер и дата)

Договор аренды, зарегистрированный в установленном порядке: _____________

                                                           (номер и дата)

Свидетельство о государственной регистрации  права  на земельный  участок

(или  другой правоустанавливающий документ): ____________________________

                                                   (номер и дата)

Кадастровый план земельного участка (листы В1, В2, В6): _________________

                                                            (номер и

                                                           дата выдачи)

2. Градостроительный план земельного участка: ___________________________

3. Материалы, содержащиеся в проектной документации:

Пояснительная записка: __________________________________________________

Схема  планировочной  организации   земельного   участка,  выполненная  в

соответствии  с  градостроительным  планом  земельного  участка (АПЗ),  с

обозначением   места  размещения  объекта   капитального   строительства,

подъездов и проходов к нему, границ зон  действия  публичных  сервитутов,

объектов   археологического    наследия     (разбивочный    план,    план

благоустройства) ________________________________________________________

Схема   планировочной  организации  земельного  участка,   подтверждающая

расположение линейного объекта в пределах красных линий,  утвержденных  в

составе документации по планировке территории  применительно  к  линейным

объектам ________________________________________________________________

Схемы, отображающие архитектурные решения (фасады) ______________________

Сведения  об  инженерном  оборудовании,  сводный  план  сетей  инженерно-

технического обеспечения с обозначением мест  подключения  проектируемого

объекта   капитального  строительства   к   сетям  инженерно-технического

обеспечения _____________________________________________________________

Проект организации строительства объекта капитального строительства _____

_________________________________

Проект организации работ по сносу  или  демонтажу  объектов  капитального

строительства, их частей ________________________________________________

4. Положительное    заключение   государственной   экспертизы   проектной

документации ____________________________________________________________

                                 (номер, дата выдачи)

5. Заключение    государственной   экспертизы    проектной   документации

отсутствует на основании ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (обоснование отсутствия)

_________________________________________________________________________

6. Разрешение   на   отклонение  от  предельных  параметров  разрешенного

строительства, реконструкции ____________________________________________

7. Согласие всех правообладателей  объекта  капитального  строительства в

случае его реконструкции ________________________________________________

Дополнительно   представляю  (в  соответствии  с   Приказом  Министерства

регионального развития РФ от 19.10.2006 N 120  "Об утверждении инструкции

о порядке заполнения  формы  разрешения  на  строительство)  документы  и

сведения для заполнения формы разрешения:

Для юридического лица: __________________________________________________

                                (устав предприятия, реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для физического лица: ___________________________________________________

                          (паспорт, дата выдачи, копия /с пропиской/)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Утвержденная сметная документация: ______________________________________

                                              (для объектов,

_________________________________________________________________________

          финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)

Краткие проектные характеристики:

общая площадь объекта капитального строительства: _______________________

площадь земельного участка: _____________________________________________

количество этажей и (или) высота здания, строения, сооружения: __________

строительный объем, в том числе подземной части: ________________________

количество мест, вместимость, мощность, производительность: _____________

количество   очередей   (пусковых    комплексов)   объекта   капитального

строительства: __________________________________________________________

сметная стоимость объекта капитального строительства, по  утвержденной  в

установленном порядке проектной  сметной документации при  строительстве,

реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства:

_________________________________________________________________________

  (для объектов, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)

удельная  стоимость 1 кв.м.  площади  при  строительстве,  реконструкции,

капитальном ремонте объектов капитального строительства: ________________

_________________________________________________________________________

  (для объектов, финансируемых за счет средств соответствующих  бюджетов)

____________________   ____________________________   ___________________

       (дата)                Ф.И.О. , должность        подпись,  печать

Принял: специалист службы "Одного окна" _________________ Ф.И.О.