Приложение 12. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 12

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство

объекта капитального строительства"

                                    Руководителю администрации

                                    муниципального района

                                    "Сысольский" ________________________

                                    _____________________________________

                                   (наименование организации, юридический

                                    _____________________________________

                                         адрес, контактные телефоны)

                                    _____________________________________

                                        (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                    _____________________________________

                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                                    _____________________________________

                                  Заявление

             о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения  в разрешение на строительство/капитальный ремонт/

                                          -------------------------------

                                               (ненужное зачеркнуть)

реконструкцию

-------------

от "___" _____________ 20__ г. N ________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                            (город, район,

_________________________________________________________________________

                            улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________ месяца(ев).

Строительство    (реконструкция,   капитальный   ремонт)   осуществляется

на основании ____________________________________________________________

________________________________ от "__" _____________ 20__ г. N ________

    (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено: _________________________________

                                             (наименование документа)

________________________________ "__" ____________ 20__ г. N ___________.

Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены: ____

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

________________________________________________________________________,

               (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ___________ 20__ г. N ____________, и согласованы в установленном

порядке с заинтересованными  организациями   и  органами  архитектуры   и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "___" _________________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

за N ________ от "____" ___________________ г.

Проектно-сметная документация утверждена: _______________________________

_________________________________________________________________________

за N _________ от "__" ___________________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства   (реконструкции,   капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                    (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться   подрядным   (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "__" __________________ 20__ г. N ___________

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "__" ______________ г. N _______________

Производителем работ приказом __________ от "__" ___________ г. N _______

назначен ________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _____________________________ специальное образование

                 (высшее, среднее)

и стаж работы в строительстве ___________ лет

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ____________ г.

N _________________ будет осуществляться ________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ___________ от "__" ________________ г.

Обязуюсь обо  всех  изменениях,   связанных  с  приведенными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

"__" _______ 20__ г.   ______________   ___________   ___________________

       (дата)            (должность)      (Ф.И.О.)         (подпись)

М.П.

Принял: специалист службы "Одного окна" __________________________

                                                    Ф.И.О.