Приложение 10. Заявление

Приложение 10

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача ордера (разрешения) на

производство земляных работ"

                                   Руководителю администрации

                                   муниципального района "Сысольский"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (наименование организации,

                                   ______________________________________

                                          адрес, контактные телефоны)

                                   ______________________________________

                                         (для физических лиц - Ф.И.О.,

                                   ______________________________________

                                    паспортные данные, адрес по прописке)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  отозвать  заявление  о  выдаче ордера (разрешения) на производство

земляных работ от "_____" ________________ 20__ года в связи с __________

_________________________________________________________________________

                    (указать причины отзыва заявления)

_________________________________________________________________________

__________________   _________________              _____________________

   (подпись)               (ФИО)                           (дата)