Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту

           Форма согласия о предоставлении муниципальной услуги

                              (рекомендуемая)

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных

           совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

     Я, гр. _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата, год и место рождения)

__________________________________________ серия _________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "__" ___________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ______, N ________, выдан ________________________________

___________________________________________ "____" _________________ года

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________________________________,

за предоставлением муниципальной услуги, даю согласие Администрации МО ГО "Сыктывкар", расположенной по адресу: г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" с целью предоставления муниципальной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Подпись:

_______________________________________/__________________/______________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)  (дата)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

               несовершеннолетних членов семьи заявителя

Я, гр.___________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

Вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ___________ N ___________ выданный ________________________________

_______________________________________________ "___" _____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N_______________,

выдано _____________, зарегистрированного(ой) по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь) ____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                          (дата, год и место рождения)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N_______________,

выдано _____________, зарегистрированного(ой) по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением муниципальной услуги, даю согласие Администрации МО ГО "Сыктывкар", расположенной по адресу: г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, д. 22, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" с целью предоставления муниципальной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

     Подпись:

_______________________________________/ _________________/ _____________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)  (дата)