Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             (рекомендуемая)

                                    Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                  от ____________________________________

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                проживающего(ей) по адресу: г. Сыктывкар,

                                  ул. ___________________________________

                                 дом _____________, кв. _________________

                                  телефон: ______________________________

Заявление (запрос)

Прошу признать мою семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущим(ей) для предоставления им (ей) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Сыктывкар".

Члены семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Место регистрации
1
2
3
4
5
6

Оборотная сторона

     Доходы,  получаемые  мною  (членами  семьи)  указаны  в  прилагаемых

документах.

     Я (моя семья) имею(ют) следующее:

     -    имущество   на  праве  собственности  (подчеркнуть):  квартиру,

автотранспортное   средство,  гараж,  дачу,  земельный  участок  площадью

___________, другое _____________;

     -    от    сдачи    в  аренду  имущества,  принадлежащего  на  праве

собственности:  имею  /  не  имею  (нужное подчеркнуть) ежемесячный доход

____________________ руб.

За расчетный период (12 мес.) не было продано имущество, подлежащее налогообложению.

Обязуюсь информировать управление по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО "Сыктывкар" о наступлении обстоятельств, которые влекут за собой изменение размера среднедушевого дохода семьи и (или) стоимости имущества, в течение 15 календарных дней со дня наступления этих обстоятельств.

Предупрежден(а) о том, что предоставление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущим(ей) для предоставления семье (мне) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Сыктывкар".

Предупрежден(а) о необходимости предоставления документов для переоценки размера среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества ежегодно в администрацию МО ГО "Сыктывкар".

Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною и членами моей семьи, и направлением для этого запросов управлением по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО "Сыктывкар" в соответствующие инстанции.

"____" ______________ 20__ г.       Подпись заявителя ___________________

     Заявление принял(а)

_________________________________________________________________________

Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20__ г.       Подпись заявителя ___________________