Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                           (рекомендуемая)

                                     Главе администрации

                                     МО ГО "Сыктывкар"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина

                                     ____________________________________

                                     или наименование юридического лица)

                                     ____________________________________

                                     почтовый адрес, по которому должен

                                     быть направлен результат

                                     муниципальной услуги:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный тел.: ___________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (архивную справку, копию архивного документа, архивную выписку по

                      архивным документам)

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год) "_______" ____________ _________ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	а) "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "____"_____ ____ г. по "____"____ ____ г. с "____"_____ ____ г. по "____"____ ____ г. с "____"_____ ____ г. по "____"____ ____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

                                               М.П. (для юридических лиц)

Иные  сведения  заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель

вправе сообщить для получения архивного документа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________

"___" __________ 20____ г.                Подпись заявителя _____________

        Информация о персональных данных хранится и обрабатывается

     с соблюдением российского законодательства о персональных данных.

              Заполняя данное заявление, Вы даете согласие

                    на обработку персональных данных.