Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного
значения городского округа "Воркута"

		"		"	20	г.
		(дата составления акта)
(место составления акта)		(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N __________

"	"		20		г. по адресу:
						(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,

       имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

    заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего

                       распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

     числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в

                           случае, если имеется)

                  отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность

проверки: _______________________________________________________________

Акт

составлен: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о  проведении    проверки  ознакомлен:  заполняется

при проведении выездной проверки) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата,

                                    время)

Дата  и  номер решения прокурора (его   заместителя)    о    согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

                    малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

     привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

      указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),

     должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

       уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                    проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

     -    выявлены  нарушения  обязательных  требований  или  требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены   несоответствия   сведений, содержащихся в уведомлении о

начале осуществления отдельных  видов  предпринимательской  деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  выявлены  факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

________________________________________________________________