Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
капитального строительства в эксплуатацию"

                                   Руководителю: ________________________

                                   от кого: _____________________________

                                   (наименование юридического лица -

                                   застройщик, планирующего осуществлять

                                   строительство, капитальный

                                   ______________________________________

                                   ремонт или реконструкцию;

                                   ______________________________________

                                   ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                   ______________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                   ______________________________________

                                   банковские реквизиты (наименование

                                   банка, р/с, к/с, БИК))

Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

________________________ от "___" _______________________ г. N __________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                             (наименование документа)

________________________ от "___" _______________________ г. N __________

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства   (реконструкции,   капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                    (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться   подрядным   (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" _________________ 20__ г. N ___________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ______________________ г. N ___________

     Производителем работ приказом

от "___" ______________________ г. N ___________

назначен ________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий специальное образование и стаж работы в строительстве

_________________________________________________________________________

                     (высшее, среднее лет)

Строительный контроль в соответствии с договором

от "___" ______________________ г. N ___________

будет осуществляться

_________________________________________________________________________

           (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

           реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "___" ______________________ г.

Обязуюсь обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

(должность)             (подпись)                            (Ф.И.О.)

М.П.

"___" _______________ 20__ г.

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"): ________________________________________

ФИО (полностью) _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________ серия ____________ N _______________

Дата выдачи _______________________ Выдан _______________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон:

_________________________________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности) _______________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П. "___" ________________ ______ г. ___________________________________

                   (печать - для юридических лиц; дата; подпись заявителя)