Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

Дата регистрации: __________________

          (заполняется лицензирующим

                            органом)

             В Министерство здравоохранения Республики Коми

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     _________<*>  О   предоставлении   лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование<*> (если имеется)
3	Фирменное наименование<*> (если имеется)
4	Местонахождение юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Аптечные организации:
	1.1. Аптека готовых лекарственных форм		___ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.2. Аптека производственная		___ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	1.4. Аптечный пункт		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
	1.5. Аптечный киоск		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	2. Медицинские организации:
	2.1. Аптека готовых лекарственных форм		___ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.2. Аптека производственная		___ <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения ___ <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ___ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	2.4. Аптечный пункт		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	2.5. Аптечный киоск		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	3.2. Амбулатория		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	3.3. Фельдшерский пункт		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
	3.4. Фельдшерско-акушерский пункт		___ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; ___ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; ___ <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
7	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя). Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________ Бланк: серия ___________ N _______________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ______________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_______________________________________ Код подразделения: _______________________ Адрес налоговой инспекции: _________________ _______________________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________________ Бланк: серия ___________ N _______________
12	Контактный телефон, факс, соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)

------------------------------

     <*> Нужное указать.

     В лице

________________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                        предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель

организации-соискателя лицензии/

лицензиата                            _________________ _________________

                                          (Подпись)            (ФИО)

                                            М.П. "___" __________ 20__ г.

Приложение N 1

к заявлению

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                                (ФИО)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование соискателя лицензии/лицензиата)

представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики

                                  _______________________________________

Коми,                               (наименование лицензирующего органа)

_____

принял "___" __________ 20__ г. за N ____________ нижеследующие документы

для   предоставления   лицензии   на    осуществление    фармацевтической

деятельности.

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии
4	копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5	сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
6	копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
7	копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций;
8	копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
9	сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

------------------------------

Документы сдал: ___________________  Документы принял: ________________

___________________________________  ___________________________________

___________________________________  ___________________________________

___________________________________  ___________________________________

    (ФИО, должность, подпись)             (ФИО, должность, подпись)