Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

Дата регистрации заявления: ___________

             (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата соискателя лицензии
	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ______________
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) соискателя лицензии на учет в налоговом органе)	Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции __________________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N ______________
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

      (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                               предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

     Просит   предоставить   лицензию   на    осуществление   медицинской

деятельности на работы (услуги) согласно приложению N 1 к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-соискателя лицензии/

индивидуальный предприниматель ___________________________

                                     ФИО, подпись

М.П.                                           "___" ___________ 200__ г.