Приложение N 13. Заявление для юридического лица

Приложение N 13

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

Дата регистрации: ________________

         (заполняется лицензирующим

                           органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

     О    предоставлении    лицензии  на  оборот  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивирование наркосодержащих

растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица; (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии,
	адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N _________________________________
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) соискателя лицензии на учет в налоговом органе)	Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ____________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ________________________ N _________________________________
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

      (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                              предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

     Просит  предоставить лицензию на осуществление оборота наркотических

средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,  культивирование

наркосодержащих растений согласно приложению N 1 к заявлению.

     Достоверность представленных документов подтверждаю

     Руководитель организации-соискателя лицензии

     М.П.                            ФИО, подпись

                                                "___" __________ 20___ г.

Приложение N 1

к заявлению

     Перечень    заявляемых   работ  (услуг)  для  осуществления  оборота

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивирование наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                    наименование юридического лица

по адресам мест осуществления деятельности: _____________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

     1.  Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в  список  I  перечня  наркотических  средств,  психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     2.    Перевозка    наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     3.    Реализация   наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     4.  Отпуск  (за  исключением отпуска физическим лицам) наркотических

средств    и    психотропных   веществ,  внесенных  в  список  I  перечня

наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих

контролю в Российской Федерации.

     5.   Приобретение  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     6.    Уничтожение  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     7.   Изготовление  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных   в  список  II  перечня  наркотических  средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     8.  Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в  список  II  перечня  наркотических  средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     9.    Перевозка    наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных   в  список  II  перечня  наркотических  средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     10.  Отпуск  физическим  лицам  наркотических средств и психотропных

веществ,    внесенных    в   список  II  перечня  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

Федерации.

     11.  Отпуск  (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических

средств    и    психотропных  веществ,  внесенных  в  список  II  перечня

наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих

контролю в Российской Федерации.

     12.    Реализация  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных   в  список  II  перечня  наркотических  средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     13.  Приобретение  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных   в  список  II  перечня  наркотических  средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     14.  Использование  наркотических  средств  и  психотропных веществ,

внесенных   в  список  II  перечня  наркотических  средств,  психотропных

веществ  и  их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в

медицинских целях.

     15.   Уничтожение  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных   в  список  II  перечня  наркотических  средств,  психотропных

веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     16.  Изготовление  психотропных  веществ,  внесенных  в  список  III

перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

подлежащих контролю в Российской Федерации.

     17.  Хранение  психотропных  веществ, внесенных в список III перечня

наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих

контролю в Российской Федерации.

     18.  Перевозка  психотропных веществ, внесенных в список III перечня

наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих

контролю в Российской Федерации.

     19.  Отпуск  физическим  лицам  психотропных  веществ,  внесенных  в

список  III  перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их

прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

     20.  Отпуск  (за  исключением отпуска физическим лицам) психотропных

веществ,    внесенных    в  список  III  перечня  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской

Федерации.

     21.  Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня

наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих

контролю в Российской Федерации.

     22.  Приобретение  психотропных  веществ,  внесенных  в  список  III

перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

подлежащих контролю в Российской Федерации.

     23.  Использование  психотропных  веществ,  внесенных  в  список III

перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.

     24.   Уничтожение  психотропных  веществ,  внесенных  в  список  III

перечня  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

подлежащих контролю в Российской Федерации.

     * Нужное подчеркнуть

Руководитель

учреждения-соискателя лицензии      _____________________________________

                                                 ФИО, подпись

                                       М.П. "___" _______________ 20__ г.

Приложение N 2

к заявлению

Дата регистрации: ________________

           заполняет лицензирующий

                             орган

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

                     Наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

в лице представителя соискателя лицензии ________________________________

представил, а лицензирующий орган -

_________________________________________________________________________

______________________________________ наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии "___" _______________ 20__ г.

нижеследующие документы для предоставления лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.
2,	копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках)
4.	копию сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений
5.	копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
6.	сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах";
7.	копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование.
9.	документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы принял:                   Документы сдал соискатель лицензии:

Должность сотрудника Министерства   Руководитель соискателя лицензии

здравоохранения Республики Коми

Фамилия                             Представитель соискателя лицензии  по

                                    доверенности

Имя                                 N _____________________

Отчество                            от "___" _________________

Подпись                             По почте

                                    Подпись

М.П.                                М.П.

Министерства здравоохранения        Заявителя

Республики Коми