Приложение N 2. Опись документов

приложение N 2

к заявлению

Дата регистрации ___________________

             заполняет лицензирующий

                               орган

                            Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

_________________________________________________________________________

                     Наименование юридического лица/

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии ________________________________

_____________________________________ представил, а лицензирующий орган -

_________________________________________________________________________

                   наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии "___" ____________ 20__ г.

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на   медицинскую

деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
3.	* Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.
4.	* Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).
5.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
6.	* Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.
7.	* Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
8.	* Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.
9.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование.
10.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

     * Копии  документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются с

предъявлением оригинала.

Документы принял:                   Документы сдал соискатель лицензии:

Должность сотрудника Министерства   Руководитель соискателя лицензии

здравоохранения Республики Коми     или индивидуальный

                                    предприниматель

Фамилия                             Представитель соискателя лицензии

                                    по доверенности

Имя                                 N _________________

Отчество                            от "___" ________________________

Подпись                             По почте

                                    Подпись

М.П.                                М.П.

Министерства здравоохранения        Заявителя

Республики Коми