Приложение N 15. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 15

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

                                           В Министерство здравоохранения

                                                          Республики Коми

                Согласие на обработку персональных данных

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

                        (в случае, если имеется)

4.   Руководитель   постоянно   действующего       исполнительного органа

юридического лица или иное  имеющим  право  действовать  от  имени  этого

юридического лица  лицом,  либо  индивидуальный  предприниматель  (нужное

подчеркнуть).

4. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (населенный пункт, район, область, край, республика, государство, для

                    индивидуального предпринимателя)

7. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица,

адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер  записи

о создании юридического лица.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (для юридического лица)

На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом  от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен.

"___" _____________ 20__ г.              ___________________________

                                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в

     случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________, просит переоформить

                          (документ, подтверждающий

                                 полномочия)

лицензию на оборот  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и  их

прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.

Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению

платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей или 2600 рублей) за

рассмотрение заявления о переоформлении лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                    Руководитель организации-соискателя

                                    лицензии

                                    ________________________

                                            (Ф.И.О.)

                                    ________________________

                                           (подпись)

М.П.                                "___" _____________ 20__ г.