Приложение N 14. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 14

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

                                       В Министерство здравоохранения

                                               Республики Коми

                                      _________________________________

                                      (полное наименование лицензиата)

Исх. N _________________

от "___" ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     О переоформлении лицензии  на  осуществление  оборота  наркотических

средств,  психотропных  веществ   и   их   прекурсоров,   культивирование

наркосодержащих растений

N ___________, выданной _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

а срок с __________________ по __________________

в связи с:

_______ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_______ * изменением наименования юридического лица;

_______ * изменением адреса места нахождения юридического лица;

_______ *   изменением  адресов  мест  осуществления    юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности;

_______ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния**;

_______ *   изменения  юридическим  лицом  перечня     выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

     * Нужное подчеркнуть.

     **  В  случае  реорганизации  юридических  лиц   в     форме слияния

переоформление лицензии допускается в  порядке,  установленном   частью 3

статьи 18 Федерального закона 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности" от 04.05.2011 г., только  при  условии  наличия  у  каждого

участвующего  в  слиянии  юридического  лица  на   дату   государственной

регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц  лицензии  на

один и тот же вид деятельности.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица,
5	Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N _______________	Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N _______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________________ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________	Код подразделения _________________ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N _______________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N _______________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц***	Выдан ___________________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________ Бланк: серия ___________________________________ N_________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям по адресу, не указанному в лицензии; При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
1	Адрес места осуществления деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте, сведения о работах, об услугах, которые лице