Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава Республики Коми от 29 декабря 2011 г. N 12/599 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Коми в процессе исполнения преданных полномочий по лицензированию медицинской деятельности: 1) медицинских организаций, подведомственных субъекту Российской Федерации и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности; 2) медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения, (с 01.01.2013 г. по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций) ..." (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 12. Заявление о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии
Приложение N 12. Заявление о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии
Приложение N 12
Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 29 декабря 2011 г. N 12/599
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
_____________________________________
(полное наименование лицензиата)
Исх. N ___________________
от "___" _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии
В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 04 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат лицензии / копию лицензии (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
_______________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 200 рублей в соответствии с пунктом 92 статьи
333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.
** В случае подачи заявлении о предоставлении дубликата лицензии в
связи с ее порчей, предоставить испорченный бланк лицензии.