Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 2

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

Дата регистрации ___________________

          (заполняется лицензирующим

                            органом)

                                               В Министерство

                                               здравоохранения Республики

                                               Коми

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О переоформлении лицензии

               на осуществление медицинской деятельности

N ______________ , выданной _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

     на срок с ___________________________ по ___________________________

в связи с:

_________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_________ * изменением наименования юридического лица;

_________ * изменением адреса места нахождения юридического лица;

_________ * изменением  адресов  мест осуществления юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

_________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния**;

_________ * изменения  имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

_________ * изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

_________ * изменения  реквизитов  документа,  удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

_________ * изменения    юридическим    лицом     или      индивидуальным

предпринимателем    перечня    выполняемых    работ,   оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности.

______________________________

     * Нужное подчеркнуть.

     ** В   случае  реорганизации    юридических   лиц  в  форме  слияния

переоформление   лицензии  допускается  в  порядке, установленном  частью

3 статьи  18 Федерального закона  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности"  от  04.05.2011 г.,  только  при  условии наличия у каждого

участвующего    в  слиянии  юридического  лица  на  дату  государственной

регистрации  правопреемника  реорганизованных юридических лиц лицензии на

один и тот же вид деятельности.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	*** Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящей позиции в графе два пропущена часть текста

8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N ___________	Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N ____________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________________ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________	Код подразделения _________________ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N _____________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N ______________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей***	Выдан ___________________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________ Бланк: серия ___________________________________ N ________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям по адресу не указанному в лицензии; При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
1	Адрес места осуществления деятельности не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются.
2	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
3	Сведения, подтверждающие наличие документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя;
4	Сведения, подтверждающие наличие документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг);
5	Сведения, подтверждающие наличие документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг);
6	Сведения, подтверждающие наличие регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику;
7	Сведения, подтверждающие наличие в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности

     ***  В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования

в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  указываются  новые  сведения о

лицензиате  или  его  правопреемнике, и данные документа, подтверждающего

факт  внесения  соответствующих изменений в единый государственный реестр

юридических  лиц.  Заявление  о  переоформлении  лицензии и прилагаемые к

нему  документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через

пятнадцать  рабочих  дней  со  дня  внесения  соответствующих изменений в

единый государственный реестр юридических лиц.

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в

    случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________, просит переоформить

                    (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на медицинскую деятельность.

     Платежное  поручение  с  оригинальной  отметкой  банка  о принятии к

исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере 200 рублей или

2600  рублей)  за  рассмотрение  заявления  о  переоформлении  документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                 Руководитель организации-соискателя

                                 лицензии (индивидуальный предприниматель)

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                                 (подпись)

     М.П.                                         "___" _________ 20__ г.