Приложение N 4. Образец согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 20 ноября 2014 г. N 2309 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию единовременной материальной
помощи в случае необходимости газификации
жилого помещения, принадлежащего на
праве собственности или на праве долевой
собственности, отдельным категориям
граждан, зарегистрированным по месту
жительства в этом жилом помещении

С изменениями и дополнениями от:

27 ноября 2013 г., 20 ноября 2014 г.

                                    Образец

    согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов

                        семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

_______________________________________________ серия __________, N ____,

   (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая)  по адресу: _____________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ______, выдан ________________________________

______________________________________ "_____" _____________________ года

зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________________________,

за    предоставлением    государственной    услуги,      даю     согласие

Министерству  труда  и  социальной защиты Республики Коми, расположенному

по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным

органам,  ГБУ  РК  "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                           (наименование и адрес)

на      автоматизированную,     а     также    без использования  средств

автоматизации,   обработку     моих персональных данных в  соответствии с

требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных" и   Федерального   закона  от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления  государственных    и    муниципальных    услуг"   с целью

предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_____________________________________/_______________________/___________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)    (дата)

                                   Образец

     согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов

                               семьи заявителя

     Я, гр.

_________________________________________________________________________

                       (фамилия,  имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (дата, год и место рождения)

_________________________ серия ______________________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ____________________________________ "________" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано _,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

     2) сына (дочь) ____________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано _,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

     1) сына (дочь) ____________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

(свидетельство  о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано _,

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________,

в  связи с   обращением   за  предоставлением государственной услуги, даю

согласие    Министерству  труда  и  социальной  защиты  Республики  Коми,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                              (наименование и адрес)

на автоматизированную, а также без использования  средств  автоматизации,

обработку   моих   персональных   данных  в   соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных    данных"  и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных    и   муниципальных   услуг"   с   целью  предоставления

государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_____________________________________/_______________________/___________

(подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи)    (дата)