Приложение N 3. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 3 декабря 2015 г. N 2497 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию единовременной материальной
помощи в случае необходимости газификации
жилого помещения, принадлежащего на
праве собственности или на праве долевой
собственности, отдельным категориям
граждан, зарегистрированным по месту
жительства в этом жилом помещении

С изменениями и дополнениями от:

3 декабря 2015 г.

(форма)

/------------------------------------\  В ГБУ PK "Центр по предоставлению

| N запроса      |                   |  государственных услуг в сфере

\------------------------------------/  социальной защиты населения"

                                        _________________________________

                                           (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  и выплатить мне единовременную материальную помощь

в случае необходимости газификации жилого помещения,  принадлежащего  мне

________________________________________________________________________.

         (на праве собственности, на праве долевой собственности)

     Материальную помощь прошу перечислить ______________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование подрядной организации)

выполняющей   работы   по подключению жилого помещения, расположенного по

адресу

________________________________________________________________________,

     к газораспределительным сетям в сроки и способом, установленным (N,

                                дата договора)

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных  мною сведений.

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи ______________________________________________ ________________________________________________________________________ кредитную организацию __________________________________________________ отделения ____________________ филиала _________________________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ______________________________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _________________________________________________

         Дата                                  Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                              РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

В виде (связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)                   (расшифровка подписи специалиста)

                Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)