Приложение N 3. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию единовременной материальной

помощи гражданам, оказавшимся по не

зависящим от них обстоятельствам

в тяжелом материальном положении

                                  АКТ

       материально-бытового обследования условий проживания семьи

                   (одиноко проживающего гражданина)

                                            "___" _______________ 20__ г.

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Адрес места жительства и места регистрации, телефон, ____________

_________________________________________________________________________

     3. Дата и место рождения ___________________________________________

     4. Паспорт: серия ____ номер ________ когда и кем выдан ____________

     5. Категория _______________________________________________________

     6. Вид пенсии ______________________________________________________

     7. Место работы, должность _________________________________________

     8. Среднемесячный доход гражданина _________________________________

     9. Среднедушевой доход семьи _______________________________________

     10. Наличие личного подсобного хозяйства ___________________________

     11. Предоставляемые МСП, льготы и субсидии по оплате ЖКУ ___________

     12. Когда и кем оказывалась материальная помощь ____________________

_________________________________________________________________________

     13. Состав семьи ___________________________________________________

Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы, службы и другое	Среднемесячный доход

     14. Жилищно-бытовые условия:

     а) условия проживания ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) состояние жилого помещения ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) обстановка в доме (квартире) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Заключение _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Рекомендации ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав Комиссии:

___________________________ ________________________________ ____________

          (ФИО)                       (должность)             (подпись)

___________________________ ________________________________ ____________

          (ФИО)                       (должность)             (подпись)

___________________________ ________________________________ ____________

          (ФИО)                       (должность)             (подпись)

Подпись обследуемого _______________         "___" ______________ 20__ г.