Приложение N 5. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию единовременной материальной

помощи гражданам, оказавшимся по не

зависящим от них обстоятельствам

в тяжелом материальном положении

                                                      Рекомендуемая форма

                                  Кому __________________________________

                                     (должность, наименование учреждения)

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                  проживающий(ая) по адресу: ____________

                                  _______________________________________

                                  N телефона (домашнего, сотового) ______

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с:

     -    необходимостью    выезда    в   федеральные  специализированные

медицинские    учреждения,   специализированные  медицинские  учреждения,

находящиеся  в  ведении  субъектов Российской Федерации или муниципальных

образований,    для    получения    высокотехнологичной   (дорогостоящей)

медицинской  помощи, не оказываемой на территории Республики Коми (оплата

проезда к месту лечения и обратно, оплата проживания);

     -  необходимостью  трансплантации  органов  и (или) тканей человека,

подтвержденной    медицинским  заключением,  выдаваемым  в  установленном

порядке,  и  в  случае  невозможности  оказания  данного вида медицинской

помощи  в  рамках  программы  государственных гарантий оказания гражданам

Российской    Федерации   бесплатной  медицинской  помощи  на  территории

Республики Коми;

     -  пожаром,  наводнением, непредвиденными природными, техногенными и

иными        явлениями        на    проведение    ремонтных    и    (или)

аварийно-восстановительных    работ    в    жилом  помещении,  являющимся

единственным  местом  жительства,  и  (или)  приобретение  товаров первой

необходимости,    утраченных    в    результате    пожара,    наводнения,

непредвиденных природных, техногенных и иных явлений;

     -  трагической  гибелью  лиц,  признаваемых  членами  семьи  и (или)

близкими  родственниками  в  соответствии  с Семейным кодексом Российской

Федерации,    проживавших    до    гибели    в    Республике    Коми   (в

дорожно-транспортных  происшествиях на территории иностранных государств,

во время спортивных соревнований);

     -  необходимостью  приобретения  лекарственных  препаратов  и  (или)

изделий  медицинского назначения, назначенных лечащим врачом, не входящих

в    перечень  лекарственных  препаратов  и  (или)  изделий  медицинского

назначения,  отпускаемых  по  рецептам  врача  (фельдшера)  при  оказании

бесплатной  медицинской помощи, за исключением косметологического лечения

и зубопротезирования;

     -  транспортировкой  тела  лица,  признаваемого членом семьи и (или)

близким  родственником  в  соответствии  с  Семейным  кодексом Российской

Федерации;

     - подтверждением факта кражи личного имущества и (или) документов;

     -  смертью  (гибелью) в период прохождения военной службы по призыву

военнослужащего,  проходившего  военную  службу по призыву, признаваемого

членом  семьи  и  (или)  близким  родственником в соответствии с Семейным

кодексом Российской Федерации, проживавшего до призыва в Республике Коми.

     (Необходимое подчеркнуть).

     Выплату материальной помощи прошу произвести через:

     а) Отделение почтовой связи _______________________________________;

     б) Отделение финансово-кредитного учреждения ______________________;

     N ____________ филиал N __________________

          /-----------------------------------------\

на счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------/.

     в)  Через кассу ГУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг

в сфере социальной защиты населения ____________________________________"

                                       (наименование города, района)

     "___" __________ 20__ г.           Подпись заявителя _______________