Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате

ежемесячного вознаграждения лицам,

осуществляющим уход и помощь

нетрудоспособным гражданам

                                                      Рекомендуемая форма

                                                                Директору

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (наименование государственного

                                   учреждения Республики Коми - центра по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                     сфере социальной защиты населения)

                                    от _________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    дата рождения ______________________,

                                    проживающего(-ей) ___________________

                                    ____________________________________,

                                         (сведения из паспорта либо

                                    свидетельства по месту регистрации по

                                              месту жительства)

                                    паспорт: серия ________ номер _______

                                    _____________________________________

                                             (выдан кем, когда)

                                    Телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  меня лицом для осуществления деятельности по уходу

и помощи нетрудоспособному гражданину ___________________________________

                                        (Ф.И.О. гражданина полностью)

в соответствии с Законом  Республики  Коми  от  6  июля 2009 г.   N 68-РЗ

"О  некоторых  вопросах,  связанных с уходом и помощью гражданам пожилого

возраста и инвалидам на территории Республики Коми".

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)  паспорт  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность (копия с

предъявлением оригинала);

     2)  медицинская  справка  из  лечебно-профилактического учреждения о

состоянии  здоровья, справка врача-нарколога и врача-психиатра о том, что

лицо,  желающее  осуществлять уход и помощь нетрудоспособному гражданину,

не состоит на учете у данных специалистов;

     3) анкета заявителя;

     4) справка о составе семьи и размере общей площади жилого помещения;

     5)  письменное согласие (в произвольной форме) всех совершеннолетних

совместно  проживающих  с заявителем членов его семьи, а также письменное

согласие  наймодателя,  если  жилое  помещение  предоставлено по договору

социального    найма    (в  случае,  если  в  качестве  места  проживания

нетрудоспособного  гражданина,  за  которым  будет  осуществляться уход и

помощь, выбрано место жительства заявителя);

     Я  предупрежден(-на) об ответственности за предоставление документов

с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытии  доходов, влияющих на право

назначения выплаты.

     Денежную выплату прошу произвести через:

     а) Отделение федеральной почтовой связи ___________________________

     б) Отделение финансово-кредитного учреждения ______________________

     N ___________ филиала N ____________

     на счет N

/---------------------------------------------------------------\

\---------------------------------------------------------------/

     в)  Через кассу ГУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг

в сфере социальной защиты населения ____________________________________"

                                       (наименование города, района)

     "___" ________________ 20__ г. Подпись заявителя _________________

     "___" ________________ 20__ г. Подпись заявителя _________________