Приложение 2

Приложение 2

к изменениям, вносимым в постановление

Правительства Республики Коми

от 31 декабря 2008 г. N 404

"О мерах по реализации Закона Республики

Коми "О ежемесячной денежной выплате

за особые заслуги перед Республикой

Коми отдельным категориям граждан"

"Приложение 2

к Порядку назначения и выплаты

ежемесячной денежной выплаты за

особые заслуги перед Республикой Коми

отдельным категориям граждан

(форма)

     Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению

государственных услуг в сфере социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                        (название города, района)

                                 СПРАВКА

   о выплате (невыплате) ежемесячной денежной выплаты за особые заслуги

    перед Республикой Коми в соответствии с Законом Республики Коми "О

  ежемесячной денежной выплате за особые заслуги перед Республикой Коми

                       отдельным категориям граждан"

     от _______________________           N ______________________

    Дана гр. ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Страховой  номер индивидуального  лицевого счета в системе  обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) _________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

в  том,  что   ему (ей)   предоставлялась,  не  предоставлялась   (нужное

подчеркнуть)  ежемесячная  денежная  выплата  за  особые  заслуги   перед

Республикой Коми.

(Заполняется    в    случае,    если    ежемесячная    денежная   выплата

предоставлялась):

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

                                    _____________________________________

                                       Ф.И.О., подпись директора центра

                                  по предоставлению государственных услуг

                                                                     М.П.

                                                                       ".