Приложение N 1. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Минздрава Республики Коми от 21 марта 2012 г. N 3/163 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 15 февраля 2012 г. N 2/69

С изменениями и дополнениями от:

21 марта 2012 г.

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Коми

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       на предоставление единовременной компенсационной выплаты

                    (заполняется собственноручно)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) (паспорт или иной документ)
сведения о документе, подтверждающем получение высшего профессионального медицинского образования заявителя (вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи);
наименование учреждения здравоохранения, в котором заявитель осуществляет трудовую деятельность (в случае работы в структурном подразделении учреждения здравоохранения наименование структурного подразделения), наименование сельского населенного пункта, в котором осуществляет деятельность медицинский работник в соответствии с трудовым договором, занимаемая должность, дата заключения трудового договора, срок его действия (при наличии)
адрес места жительства заявителя, а также адрес постоянного места жительства заявителя до переезда в на работу в сельский населенный пункт (в случае переезда в сельский населенный пункт из другого населенного пункта);
номер телефона, почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении

     Я являюсь медицинским  работником  государственного (муниципального)

учреждения здравоохранения _____________________________________________.

                                указать наименование учреждения

     В  соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 14

февраля  2012 г.  N 45  "Об  осуществлении единовременных компенсационных

выплат    отдельным    категориям    медицинских    работникам  с  высшим

профессиональным  образованием  и  средним профессиональным образованием,

работающих    в  сельских  населенных  пунктах"  прошу  предоставить  мне

единовременную компенсационную выплату в размере одного миллиона рублей.

     Выплату  прошу  перечислить  на  мой  счет  по следующим реквизитам:

N счета ______________________________________________________ открытый в

_________________________________________________________________________

                    (наименование учреждения банка)

БИК _____________________________________________________________________

К/С _____________________________________________________________________

     На    заключение  договора,  предусматривающего  мою  обязанность  в

течение   пяти  лет  работать  по  основному  месту  работы  на  условиях

нормальной  продолжительности  рабочего  времени,  установленной трудовым

законодательством для врачей-__________________________, в соответствии с

                               указать специальность

трудовым договором, заключенным с

_________________________________________________________________________

           указать наименование учреждения здравоохранения

от ___________________________ N ______________________________ согласен.

              указать реквизиты трудового договора

     Подписывая  настоящее  заявление,  даю  Министерству здравоохранения

Республики  Коми  (Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 73), ГБУ РК

"Территориальный  фонд  обязательного медицинского страхования Республики

Коми"  (Республика  Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 49), свое согласие на

обработку  (в  т.ч.  в  информационных системах персональных данных) моих

персональных  данных,  в  объеме  предоставленных в настоящем заявлении в

целях  реализации  постановления  Правительства  Республики  Коми  от  14

февраля  2012 г.  N 45  "Об  осуществлении единовременных компенсационных

выплат    отдельным    категориям    медицинских    работникам  с  высшим

профессиональным  образованием  и  средним профессиональным образованием,

работающих    в    сельских    населенных   пунктах",  включая  их  сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение   на  бумажном  и  электронном

носителях,  уточнение  (обновление, изменение), использование, передачу в

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

     Последствия   предоставления  заведомо  недостоверных  сведений  мне

разъяснены и понятны.

     Приложение:

     заверенная копия трудовой книжки на _____ л.

_______________________ _________________________________________________

    (подпись врача)                     (фамилия и инициалы)

"___" __________ 20__ г.

     Сведения,    представленные    медицинским  работником  в  настоящем

заявлении,  мною  проверены,  все  представленные  сведения соответствуют

документам,   удостоверяющим    личность  заявителя,  подтверждающим  его

образование  (включая  окончание  высшего  учебного  заведения), трудовую

деятельность и др., копии документов, необходимых для проверки заявленных

сведений, хранятся в личном деле работника.

     Достоверность    всех    представленных   медицинским  работником  в

настоящем заявлении сведений подтверждаю.

     Руководитель учреждения здравоохранения:

_________________________________________________________________________

                         наименования учреждения

_________________________                        ________________________

М.П.        Подпись                                  Фамилия инициалы

"___" __________ 20__ г.