Приложение N 2. Акт обследования и согласования пункта размещения в загородной зоне

Приложение N 2

к Положению

                              Экз. N ____

              УТВЕРЖДАЮ

      Руководитель органа местного

           самоуправления

_______________________________________

  (название городского или сельского

   поселения, на территории которого

   размещается персонал эвакуируемой

      организации и члены семей)

_________ _____________________________

(подпись)      (инициалы, фамилия)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

                                  АКТ

    обследования и согласования пункта размещения в загородной зоне

_________________________________________________________________________

                         (название организации)

в _______________________________________________________________________

  (название деревни, села, поселка городского или сельского типа, города)

_________________________________________________________________________

                (название городского или сельского поселения)

_________________________________________________________ Республики Коми

 (название городского округа или муниципального района)

     Мы, нижеподписавшиеся члены эвакуационной комиссии _________________

_________________________________________________________________________

                          (название организации)

в составе _______________________________________________________________

                    (название должности, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

______________________________________________________ , с одной стороны,

члены эвакоприемной комиссии ____________________________________________

                            (название городского или сельского поселения,

                             городского округа или муниципального района)

в составе: председателя _________________________________________________

                          (название должности, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

членов __________________________________________________________________

                 (название должности, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________ , с другой стороны,

составили настоящий акт о нижеследующем:

"___" _______ 20__ года произвели изучение назначенного пункта размещения

организации.

     В результате определили:

     1.* Для создания условий работы

_________________________________________________________________________

                          (название организации)

в ___________________________________________________________ , выделить:

         (название населенного пункта размещения)

общественные, административные, производственные здания, помещения ______

             (ненужное зачеркнуть)

_______________________________________________________ площадью ___ кв.м

   (название организации, выделяющей здания и помещения для подлежащей

    эвакуации и продолжающей работу в загородной зоне в военное время

                            организации)

подсобные помещения:

_______________________________________________________ площадью ___ кв.м

   (название подсобного помещения и организации,

         выделяющей подсобное помещение)

_______________________________________________________ площадью ___ кв.м

   (название подсобного помещения и организации,

         выделяющей подсобное помещение)

_______________________________________________________ площадью ___ кв.м

   (название подсобного помещения и организации,

         выделяющей подсобное помещение)

* - только для организаций, подлежащих эвакуации и продолжающих работу  в

загородной зоне в военное время.

     2. Размещение  рабочих,  служащих  и  членов  их  семей в количестве

__________ человек осуществлять путем подселения к постоянно проживающему

населению, для чего предназначили:

в _______________________________________________________________________

 (название деревни, села, поселка городского или  сельского типа, города)

____________ домов на __________ человек, жилой площадью ___ кв.м, с дома

(количество)         (количество)

N _____ по дом N ____ по улице _________________________________________;

                                         (название улицы)

в _______________________________________________________________________

 (название деревни, села, поселка городского или  сельского типа, города)

____________ домов на __________ человек, жилой площадью ___ кв.м, с дома

(количество)         (количество)

N _____ по дом N ____ по улице _________________________________________;

                                         (название улицы)

в _______________________________________________________________________

 (название деревни, села, поселка городского или  сельского типа, города)

____________ домов на __________ человек, жилой площадью ___ кв.м, с дома

(количество)         (количество)

N _____ по дом N ____ по улице _________________________________________;

                                         (название улицы)

     3. Высадку рабочих, служащих и членов их семей производить:

3.1. Прибывающих железнодорожным, водным, воздушным транспортом -

                       (ненужное - зачеркнуть)

на станции, пристани, в аэропорту ___________ в количестве _____ человек;

(ненужное зачеркнуть) (название станции, пристани, аэропорта)

3.2. Прибывающих автомобильным транспортом - в __________________________

  (название деревни, села, поселка городского или сельского типа, города)

по адресу: __________________________________ в количестве _____ человек;

(адрес общественного или административного здания, где размещается

             приемный эвакуационный пункт)

3.3. Прибывающие  пешим порядком в количестве ________ человек следуют до

промежуточного пункта эвакуации в _______________________________________

                                  (название деревни, села, поселка, где

                                 находится промежуточный пункт эвакуации)

для временного размещения по адресу: ____________________________________

       (адрес общественного или административного здания, где размещается

                          промежуточный пункт эвакуации)

От промежуточного пункта эвакуации в ____________________________________

          (название деревни, села, поселка городского или сельского типа)

до приемного эвакуационного пункта в _____________________ , размещенного

          (название деревни, села, поселка городского или сельского типа)

по адресу: _______________________________________ эвакуированных граждан

   (адрес общественного или административного здания, где размещается

                  приемный эвакуационный пункт)

перевозить  автомобильным  транспортом  организаций,  осуществляющих свою

деятельность на территории муниципального района ________________________

                                         (название муниципального района)

в количестве _______ человек.

     4. Для  доставки   эваконаселения  в  пункты  назначения  привлекать

организации,  имеющие  транспорт  и  осуществляющие  свою деятельность на

территории муниципального образования ___________________________________

                                    (название муниципального образования)

     Для доставки эваконаселения от пункта (станции, пристани, аэропорта)

высадки до приемного эвакуационного пункта привлечь:

(ненужное зачеркнуть)

     ________________ автобусов;

     ________________ автомобилей;

     ________________ тракторов с прицепами;

     ________________ подвод гужевого транспорта.

     ________________ человек будут следовать пешим порядком.

     Для  доставки  эваконаселения от промежуточного пункта эвакуации до

приемного эвакуационного пункта привлечь:

     ________________ автобусов;

     ________________ автомобилей.

     Для  доставки  эваконаселения от приемного эвакуационного пункта до

населенного пункта размещения привлечь:

     ________________ автобусов;

     ________________ автомобилей;

     ________________ тракторов с прицепами;

     ________________ подвод гужевого транспорта.

     ________________ человек будут следовать пешим порядком.

Транспорт для этих целей поставляет _____________________________________

                           (название организации, поставляющей транспорт)

Руководитель организации, ответственный за поставку транспорта, _________

                                                      (инициалы, фамилия)

     5. Медицинское обеспечение осуществляют:

на пешем маршруте эвакуации ____________________________________________;

                               (название учреждения здравоохранения)

на пункте (станции, пристани, в аэропорту) высадки _____________________;

(ненужное зачеркнуть)               (название учреждения здравоохранения)

на промежуточном пункте эвакуации ______________________________________;

                                    (название учреждения здравоохранения)

на приемном эвакуационном пункте _______________________________________;

                                  (название учреждения здравоохранения)

в населенном пункте размещения _________________________________________.

                                 (название учреждения здравоохранения)

     6. Обеспечение  продуктами питания и предметами первой необходимости

осуществляют:

_________________________________________________________________________

  (название организаций (магазинов, столовых, кафе, ресторанов и др.),

 осуществляющих торговлю и питание, производящих хлебобулочные изделия и

                другие продукты питания в населенном пункте)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Обучение учащихся в количестве ____ человек из числа прибывающего

в пункт размещения населения осуществлять в _____________________________

                (название муниципального общеобразовательного учреждения)

     8. Для коммунального и бытового обслуживания использовать:

баню с пропускной способностью _____________;

                               (человек/час)

________________ бань, находящихся в собственности постоянно проживающего

  (количество)

населения;

________________ пунктов бытового обслуживания населения, в том числе:

  (количество)

_________________________________________________________________________

     (названия прачечных, парикмахерских и других объектов бытового

                         обслуживания населения)

_________________________________________________________________________

     (названия прачечных, парикмахерских и других объектов бытового

                         обслуживания населения)

     9. Для обеспечения населения водой использовать_____________________

                                               (название организации ЖКХ)

_________________________________________________________________________

Использовать:

____________ защищенных водоисточников (скважин);

(количество)

____________ колодцев, находящихся в собственности постоянно проживающего

(количество)

населения.

     10. Трудоспособным гражданам в количестве _______ человек предложить

работу на (в)

_________________________________________________________________________

                           (название организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.** Для подвоза наибольшей работающей смены в  количестве ________

человек из населенного пункта отдыха _______________ в город ____________

                                        (название)

и обратно из города ____________ в населенный пункт отдыха ______________

                     (название)

по графику подвоза поставлять:

_________ автобусов;

_________ автомобилей.

     Транспорт для этих целей поставляет ________________________________

                           (название организации, поставляющей транспорт)

Руководитель организации, ответственный за поставку транспорта, _________

                                                      (инициалы, фамилия)

** - только для организаций, подлежащих рассредоточению в военное время.

Руководитель организации                   Руководитель органа

                                          местного самоуправления

_____________________________

   (занимаемая должность)              _____________________________

_____________________________              (занимаемая должность)

   (название организации)              _____________________________

                                         (название органа местного

_____________________________                 самоуправления)

(подпись) (инициалы, фамилия)          _____________________________

                                       (подпись) (инициалы, фамилия)

 Председатель эвакуационной          Председатель эвакоприемной комиссии

    комиссии организации               органа местного самоуправления

_____________________________          ______________________________

   (занимаемая должность)                    (занимаемая должность)

_____________________________          ______________________________

   (название организации)                  (название органа местного

_____________________________                   самоуправления

(подпись) (инициалы, фамилия)          ______________________________

                                        (подпись) (инициалы, фамилия)

Члены эвакуационной комиссии             Члены эвакоприемной комиссии

        организации                     органа местного самоуправления

_____________________________            _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)           (подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________           _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)            (подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________           _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)            (подпись) (инициалы, фамилия)

   "___" _________ 20___ г.                 "___" _________ 20___ г.

            М.П.                                     М.П.

         Акт согласован по состоянию на"___" ________ 20___ г.

Руководитель организации                    Руководитель органа

                                           местного самоуправления

_____________________________           _____________________________

   (занимаемая должность)                  (занимаемая должность)

_____________________________           _____________________________

   (название организации)                 (название органа местного

                                               самоуправления)

_____________________________           _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)           (подпись) (инициалы, фамилия)

         Акт согласован по состоянию на"___" ________ 20___ г.

Руководитель организации                    Руководитель органа

                                           местного самоуправления

_____________________________           _____________________________

   (занимаемая должность)                  (занимаемая должность)

_____________________________           _____________________________

   (название организации)                 (название органа местного

                                               самоуправления)

_____________________________           _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)           (подпись) (инициалы, фамилия)

         Акт согласован по состоянию на "___" ________ 20___ г.

Руководитель организации                    Руководитель органа

                                           местного самоуправления

_____________________________           _____________________________

   (занимаемая должность)                  (занимаемая должность)

_____________________________           _____________________________

   (название организации)                 (название органа местного

                                               самоуправления)

_____________________________           _____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)           (подпись) (инициалы, фамилия)

     Примечания:

     1.  Бланки  актов  обследования  и  согласования  пункта  размещения

организации в загородной зоне (далее - бланки Актов) выдаются Управлением

по    делам    ГО    и  ЧС  г. Сыктывкара  уполномоченному  представителю

организации,   осуществляющей  свою  деятельность  на  территории  МО  ГО

"Сыктывкар".

     2.  Уполномоченный  представитель  организации  после обследования и

согласования  пункта  размещения  организации  в  загородной  зоне третий

экземпляр    утвержденного    Акта  обследования  и  согласования  пункта

размещения    организации  в  загородной  зоне  (далее  -  Акт)  сдает  в

Управление  по  делам  ГО и ЧС г. Сыктывкара в течение 10 суток с момента

его получения.

     3.  Три  экземпляра  утвержденного Акта являются документами строгой

отчетности и подлежат учету:

     -  1-й  экземпляр  -  в организации, обследовавшей и согласовавшей с

администрацией  органа  местного самоуправления (городского или сельского

поселения, городского округа) пункт своего размещения в загородной зоне;

     -  2-й  экземпляр  -  в администрации органа местного самоуправления

(городского  или сельского поселения, городского округа), согласовавшей с

организацией пункт ее размещения в загородной зоне;

     - 3-й экземпляр - в Управление по делам ГО и ЧС г. Сыктывкара.