Приложение N 5. Представление к награждению ведомственной наградой Министерства здравоохранения Республики Коми

Приложение N 5

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 2 марта 2012 г. N 308-р

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                  к награждению ведомственной наградой

              Министерства здравоохранения Республики Коми

_________________________________________________________________________

                 (наименование ведомственной награды)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (место работы, занимаемая должность)

                        Дополнительные сведения:

1. Дата рождения

-------------------------------------------------------------------------

2. Образование   (наименование  учебного  заведения,  специальность,  год

-------------------------------------------------------------------------

окончания)

-------------------------------------------------------------------------

3. Стаж работы:

-------------------------------------------------------------------------

Общий: ______ в отрасли: ______ в коллективе: ______ в должности: _______

4. Награды, дата награждения

-------------------------------------------------------------------------

                                                  Оборотная сторона листа

              Характеристика с указанием конкретных заслуг

             Заключение представительного органа работников

Кандидатура                                                 рекомендована

-------------------------------------------------------------------------

первичными профсоюзными   организациями   или   иными   представительными

органами

-------------------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, дата обсуждения, номер протокола)

  Руководитель организации или      Первичная профсоюзная организация или

курирующий заместитель министра           иной представительный орган

_________________________________________________________________________

           (подпись)                               (подпись)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы)                     (фамилия, инициалы)

     "___" ________ 20__ г.                   "___" ________ 20__ г.

             М.П.