Приложение 2. Форма заявления родителей (законных представителей)

Приложение 2

Утверждена

приказом Министерства образования

Республики Коми и

Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 1 марта 2012 г. N 44/3/89

          Форма заявления родителей (законных представителей)

                                             Председателю Республиканской

                                 психолого-медико-педагогической комиссии

                                                           Лобановой С.В.

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 Проживающей(его) по адресу _____________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                               заявление.

     Прошу освидетельствовать моего ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

"________" ______________________ ______ года рождения на республиканской

психолого-медико-педагогической комиссии с целью ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ 20___ г.

                                                   __________

                                                    (подпись)

Я ___________________________________ (Ф.И.О.) согласен(а)/не согласен(а)

на обработку персональных данных _________ "___" ____________ 20___ г.

                                 (подпись)          (дата)

Я ________________________ (Ф.И.О.) прошу выдать оригинал протокола РПМПК

для предъявления по месту требования _______ "___" ____________ 20___ г.

                                    (подпись)          (дата)