Приложение 2. Акт (опись)

Приложение 2

к Порядку организации

работы с брошенным, бесхозным

автотранспортом на территории

муниципального образования

городского округа "Усинск"

АДМИНИСТРАЦИЯ МО ГО "УСИНСК"

город Усинск, ул. Ленина, д. 13, тел. _____________

_________________________________________________________________________

АКТ (опись) N ______

"__" ____________ 20__ г.

Комиссия в составе:

Председатель ____________________________________________________________

Заместитель председателя ________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

руководствуясь   Порядком  об  организации  работы с брошенным, бесхозным

автотранспортом   на   территории     МО ГО "Усинск",   произвела  осмотр

транспортного средства, расположенного по адресу:

город Усинск, ул. ____________________________,

дом __________, кор. _______, кв. _______________.

Транспортное средство: марка ___________________________________________,

гос. N _______________________________________,

цвет ________________________________ принадлежит _______________________

-------------------------------------------------------------------------

Комплектность и состояние:

стекла _________________________ колеса _________________________________

наружные зеркала заднего вида ___________________________________________

стеклоочистители ________________________________________________________

фары ____________________________________________________________________

подфарники ______________________________________________________________

наличие повреждений _____________________________________________________

прочие замечания ________________________________________________________

Транспортное   средство  при  погрузке  не  вскрывалось  и  перемещено на

площадку для временного хранения по адресу: г. Усинск, ул. ______________

Председатель комиссии: _________________________________________________,

Заместитель комиссии: __________________________________________________,

Члены комиссии: _________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Транспортное средство для перемещения принял

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

Транспортное средство на ответственное хранение принял

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)