Приложение N 3. Заявка на получение государственной поддержки инновационной деятельности на территории Республики Коми

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                 ЗАЯВКА

         на получение государственной поддержки инновационной

              деятельности на территории Республики Коми

                                               Государственное учреждение

                                         Республики Коми "Центр поддержки

                                     развития экономики Республики Коми".

                                            ул. Интернациональная, д. 108

от ______________________________________________________________________

        (полное наименование субъекта инновационной деятельности)

ИНН ______________________________ р/сч. _______________________________.

Наименование банка _______________________ БИК __________________________

кор. счет ______________________________________________________________.

Наименование    вида   основной   деятельности   субъекта   инновационной

деятельности

________________________________________________________________________,

код по ОКВЭД ___________________________________________________________,

1) для юридических лиц:

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

2) для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________________________

для    получения    субсидии   на   компенсацию   части  затрат субъектов

инновационной  деятельности  на  реализацию  мероприятий  по  созданию  и

развитию инновационной инфраструктуры в размере _________________________

в связи с реализацией проекта __________________________________________.

                                      (наименование проекта)

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                     (указываются документы, представленные для получения

                         государственной поддержки, в соответствии с

                         требованиями, установленными постановлением

                               Правительства Республики Коми

                                 от 05.04.2011 года N 117)

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1.  сведения  и  документы,  представленные для получения государственной

поддержки, достоверны;

2. расходы, представленные к возмещению  за счет средств республиканского

бюджета Республики Коми, связаны с реализацией проекта _________________;

                                                   (наименование проекта)

3. в отношении __________________________________________________________

                   (наименование субъекта инновационной деятельности)

не  объявлены  процедуры  банкротства,  ликвидации,  реорганизации  путем

выделения или разделения.

___________________________________

 (Ф.И.О., подпись, печать субъекта

  инновационной деятельности, для

 юридических лиц - Ф.И.О., подпись

  руководителя юридического лица)

Документы представил:                Документы принял:

___________________                  ___________________

   (должность)                           (должность)

___________________ Ф.И.О.           ___________________ Ф.И.О.

    (подпись)                            (подпись)

"___" ___________ 20___ г.           "___" ___________ 20___ г.

                                      Регистрационный номер заявки ______