Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты неработающим гражданам, которым назначена трудовая пенсия по старости, проработавшим не менее 15 календарных лет в качестве оленеводов, а также которым назначена трудовая пенсия по инвалидности, вызванной трудовой деятельностью в качестве оленеводов, в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми"

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

предоставлению ежегодной единовременной

социальной выплаты неработающим

гражданам, которым назначена трудовая

пенсия по старости, проработавшим

не менее 15 календарных лет в качестве

оленеводов, а также которым назначена

трудовая пенсия по инвалидности,

вызванной трудовой деятельностью в

качестве оленеводов

                                                                    Форма

В центр по предоставлению государственных услуг _________________________

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении ежегодной единовременной социальной

      выплаты неработающим гражданам, которым назначена трудовая

       пенсия по старости, проработавшим не менее 15 календарных

     лет в качестве оленеводов, а также которым назначена трудовая

       пенсия по инвалидности, вызванной трудовой деятельностью

       в качестве оленеводов, в соответствии со статьей 6 Закона

          Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми"

     от _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного (ой)   по  месту  жительства   (месту пребывания)  по

адресу:

_________________________________________________________________________

     Страховой    номер    индивидуального   лицевого    счета  в системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) __________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения    о  лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу  предоставить  мне единовременную социальную выплату в размере

5 000 рублей и перечислить ее:

а) через отделение почтовой связи ______________________________________;

б) финансово-кредитное учреждение ______________________________________;

в отделение N ____________ филиала N ____________________________________

         /--------------------------------------------------------\

 счет N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

         \--------------------------------------------------------/

     Сообщаю,    что    не    работаю    (в    том   числе  по  договорам

гражданско-правового характера) с (указать дату прекращения работы).

     Я  предупрежден  (а), что излишне предоставленные выплаты вследствие

представления  мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в

установленном законодательством порядке.

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

"___" ______________ 20__ г.                                     _________

                                                                 (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г. N ___________.

"___" ______________ 20__ г.                Специалист _________________.