Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты оленеводам за кочевой и полукочевой образ жизни в соответствии со статьей 6 Закона Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 23 декабря 2015 г. N 2684 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
компенсационной выплаты оленеводам
за кочевой и полукочевой образ жизни

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2015 г.

/---------------------------\ ГБУ       "Центр    по    предоставлению

| N запроса |               | государственных услуг в сфере социальной

\---------------------------/ защиты населения

                              __________________________________________"

                                    (наименование города, района)

                                  (далее - Центр по предоставлению

                                        государственных услуг)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  ежемесячную  компенсационную выплату оленеводам

за  кочевой  и полукочевой образ жизни в соответствии со статьей 6 Закона

Республики Коми "Об оленеводстве в Республике Коми".

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) ____________.

                                                             указать N

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	отделение федеральной почтовой связи
	кредитная организация ___________________________________________ отделение N ______________________ филиал N _____________________ расчетный лицевой счет N _________________________________________

Обязуюсь извещать центр по предоставлению государственных услуг о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной компенсационной выплаты (прекращение трудовой деятельности в качестве оленевода; переход на оседлый образ жизни; выезд на новое место жительства за пределы Республики Коми) в течение 10 дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг",

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо недостоверными сведениями, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца после слова "согласен(на)" пропущен предлог "на"

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ______________ N _______ _____________________

                                дата              подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

(подпись)                      (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Срок принятия решения
Контактный телефон Центра по предоставлению государственных услуг
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)