Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по выдаче удостоверения

(дубликата удостоверения)

инвалида Отечественной войны

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                     Республики Коми "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты населения

                                     по ________________________________"

                                            (название города, района)

                                     от _________________________________

                                                    (фамилия)

                                     ____________________________________

                                                  (имя отчество)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     тел.: ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия __________ N _________ выдан ______________________________________

________________________________________________________________________,

                                  (когда, кем)

 /--\

 |  | прошу выдать удостоверение инвалида Отечественной войны

 \--/

 /--\

 |  | прошу выдать дубликат удостоверения инвалида Отечественной войны

 \--/

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

_________________________________________________________________________

                                получения)

                   на основании следующих документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

"___" __________ 20___ г.           Подпись заявителя ___________________