Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 19 апреля 2012 г. N 743 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по реализации права распоряжения средствами (частью средств) регионального семейного капитала" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по реализации права распоряжения средствами (частью средств) регионального семейного капитала
- Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала
Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала
Информация об изменениях:
Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 10 ноября 2015 г. N 2307 приложение изложено в новой редакции
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала
С изменениями и дополнениями от:
10 ноября 2015 г.
(форма)
/--------------------------\ Государственное учреждение Республики Коми -
|N запроса| | "Центр по предоставлению государственных
\--------------------------/ услуг в сфере социальной защиты населения
___________________________________________"
(название города, района)
Данные заявителя (физического лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального семейного капитала
Прошу направить средства (часть средств) регионального семейного
капитала на (указывается по выбору заявителя):
1) улучшение жилищных условий ______________________________________
(указать вид расходов)
_________________________________________________________________________
в размере _____ руб. ___ коп. ___________________________________________
(сумма прописью)
_________________________________________________________________________
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
2) получение образования ребенком (детьми) в размере __ руб. __ коп.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Осуществление иных связанных с получением образования ребенком
(детьми) расходов в размере ____ руб. __ коп. ___________________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
3) получение платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере
_____ руб. ___ коп. _____________________________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
4) проведение капитального и (или) текущего ремонта жилого помещения
в размере ____ руб. __ коп. _____________________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
5) переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в размере
____ руб. __ коп. _______________________________________________________
________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Средствами регионального семейного капитала ранее
_________________________________________________________________________
(не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся) - указать нужное)
Дополнительные данные заявителя:
Фамилия, которая была при рождении ________________________________.
Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _______________________________________________________________.
Серия и номер сертификата на региональный семейный капитал (далее -
сертификат) ____________________________________________________________.
Сертификат выдан ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
Дата рождения ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с Законом
Республики Коми "О дополнительных мерах социальной поддержки семей,
имеющих детей, на территории Республики Коми" __________________________.
(число, месяц, год)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
за совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного
преступления, относящегося к преступлениям против личности,
_________________________________________________________________________
(не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)
судимость в установленном федеральным законодательством порядке
________________________________________________________________________.
(не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное
в случае указания "осуждалась(ся)")
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки,
________________________________________________________________________;
(не принималось (принималось - указать нужное)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________________________________________________.
(не принималось (принималось - указать нужное)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
постановлением Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324
(приложение N 1.1), ознакомлен(а) (заполняется в случае выбора данного
направления расходования средств регионального семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на получение образования ребенком (детьми) и
осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми)
расходов, утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от
1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 2), ознакомлен(а) (заполняется в
случае выбора данного направления расходования средств регионального
семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на получение платных медицинских услуг ребенком
(детьми), утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от
1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 3), ознакомлен(а) (заполняется в
случае выбора данного направления расходования средств регионального
семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на проведение капитального и (или) текущего ремонта
жилого помещения, утвержденными постановлением Правительства Республики
Коми от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 3.1), ознакомлен(а)
(заполняется в случае выбора данного направления расходования средств
регионального семейного капитала):
________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от
1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 3.2), ознакомлен(а) (заполняется
в случае выбора данного направления расходования средств регионального
семейного капитала):
_______________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
|
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) |
а) при личном обращении в (ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты. |
Представлены следующие документы
|
N |
Наименование документа |
Оригинал/копия |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
|
Способ получения результата (нужное подчеркнуть) |
Лично |
|
|
Почтовым отправлением | ||
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||
|
Улица |
|
||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Контактные данные |
|
|
|
______________________ ____________________________
Дата Подпись
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам: _____________________.
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял ______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального
семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________
_________________________________________________________________________
зарегистрированы ________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра
предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
_________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _____________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)