Приложение N 5. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 10 ноября 2015 г. N 2307 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

С изменениями и дополнениями от:

10 ноября 2015 г.

(форма)

/--------------------------\ Государственное учреждение Республики Коми -

|N запроса|                | "Центр по предоставлению государственных

\--------------------------/ услуг в сфере социальной защиты населения

                             ___________________________________________"

                                       (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении единовременной выплаты за счет

               средств регионального семейного капитала

     Прошу    предоставить    единовременную   выплату  за  счет  средств

регионального    семейного  капитала  в  размере ____ руб.  __  коп.  для

компенсации расходов по направлениям (указывается по выбору заявителя):

     а)  на  оплату  занимаемого  семьей  жилого помещения и коммунальных

услуг;    оплату    взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества  в

многоквартирном   жилом  доме,  входящего  в  структуру  платы  за  жилое

помещение  и коммунальные услуги, (для собственников помещения) в размере

____ руб. __ коп. _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

     б)    на    оплату   за  присмотр  и  уход  за  детьми,  посещающими

образовательные  организации  на  территории Республики Коми, реализующие

образовательную  программу  дошкольного  образования,  как родными, так и

усыновленными,  в  том  числе  первым,  вторым,  третьим ребенком и (или)

последующими детьми, в размере ____ руб. __ коп. ________________________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

     в)  на  уплату  налогов  семьи  (налога на имущество физических лиц,

земельного  налога,  налога  с владельцев транспортных средств) в размере

____ руб. __ коп. _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

     г) на страхование имущества  семьи,  на  страхование  жизни  ребенка

(детей) в размере ____ руб. __ коп. _____________________________________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

     д) на оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости  проезда

к месту  санаторно-курортного  лечения  и  обратно родителя (родителей) и

ребенка (детей) в пределах территории Российской Федерации в размере ____

руб. __ коп. ____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                          (сумма прописью)

     е)  на  оплату стоимости проживания в месте отдыха и (или) стоимости

проезда  к  месту отдыха и обратно родителя (родителей) и ребенка (детей)

в пределах территории Российской Федерации в размере ____ руб. __ коп. __

________________________________________________________________________.

                          (сумма прописью)

     Дополнительные данные заявителя:

     Фамилия, которая была при рождении ________________________________.

     Статус ____________________________________________________________.

                     (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Серия и номер сертификата на региональный семейный капитал  (далее -

сертификат) ____________________________________________________________.

     Сертификат выдан ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,

________________________________________________________________________,

           (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     за   совершение  в  отношении  своего  ребенка  (детей)  умышленного

преступления, относящегося к преступлениям против личности,

_________________________________________________________________________

         (не осуждалась(ся), осуждалась(ся) - указать нужное)

     судимость в установленном федеральным законодательством порядке

_________________________________________________________________________

        (не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное

                 в случае указания "осуждалась(ся)")

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

социальной поддержки,

________________________________________________________________________;

            (не принималось (принималось) - указать нужное)

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки,

________________________________________________________________________.

            (не принималось (принималось) - указать нужное)

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                          (подпись заявителя)

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в (ГБУ РК - Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)		Лично
		Почтовым отправлением

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________                       ____________________________

         Дата                                         Подпись

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам: _____________________.

            (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                          (регистрационный номер заявления)

     Принял ______________________  _____________________

            (дата приема заявления) (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

           (заполняется специалистом центра по предоставлению

       государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление о предоставлении единовременной выплаты  за  счет  средств

регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял ______________________  _____________________

            (дата приема заявления) (подпись специалиста)

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                         (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

         (заполняется специалистом многофункционального центра

         предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Заявление о предоставлении единовременной выплаты  за  счет  средств

регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял ______________________  _____________________

            (дата приема заявления) (подпись специалиста)

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                         (подпись заявителя)