Приложение N 9. Образец согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

Образец
согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя

     Я, гр. _____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_____________________ серия _______________________ N __________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________ "___" _________________ года,

зарегистрированный(ая)  по  адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь) _________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

_____________, зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________,

2) сына (дочь) __________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

_____________, зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________,

3) сына (дочь) __________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_____________, зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________,

4) сына (дочь) __________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_____________, зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________,

     В  связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даю

согласие    Министерству  труда  и  социальной  защиты  Республики  Коми,

расположенному  по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальным  органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                       (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без   использования    средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_____________________________/_____________________/_____________________

(подпись совершеннолетнего   (расшифровка  подписи)         (дата)

      члена  семьи)