Приложение N 11. Форма акта проверки на водоотдачу участка водопровода

Приложение N 11

к Методическим рекомендациям

по техническому содержанию,

эксплуатации, проверке и испытанию

источников противопожарного

водоснабжения для целей наружного

пожаротушения в Республике Коми

                                                                  (форма)

                                  АКТ

               проверки на водоотдачу участка водопровода

               на _______________________________________

                     (указывается объект, микрорайон)

"___" ___________ 201_ г.                                 г. ____________

Комиссия в составе:

Представитель от эксплуатации __________________________________________.

Представитель от строительной организации ______________________________.

Представитель от противопожарной службы ________________________________.

В связи _________________________________________________________________

           (указывается причина проверки (сдача в эксплуатацию, после

                              ремонта, плановая)

"____" __________ 201_ г. с ______ час. произвела испытание на водоотдачу

участка водопровода на _________________________________________________.

                                     (объект, микрорайон)

Год постройки водопровода ______________________________________________.

Диаметр и длина водопровода ____________________________________________.

Точки подключения к источнику водоснабжения _____________________________

________________________________________________________________________.

Тип водопроводной сети _________________________________________________.

                                  (кольцевая или тупиковая)

Тип и количество установленных гидрантов _______________________________.

Способ испытания водопровода на водоотдачу ______________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается способ испытания, порядок испытания, сколько и какие

                 пожарные гидранты использовались)

Результаты испытания на водоотдачу ______________________________________

                                      (расход воды из водопровода при

                           остаточном давлении в водопровод. сети 1 атм.)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Техническое состояние пожарных гидрантов, состояние подъездов, колодцев

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подписи комиссии:                                ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)