Приложение N 4. Форма сводного акта проверки пожарных гидрантов

Приложение N 4

к Методическим рекомендациям

по техническому содержанию,

эксплуатации, проверке и испытанию

источников противопожарного

водоснабжения для целей наружного

пожаротушения в Республике Коми

                                                                  (форма)

                              СВОДНЫЙ АКТ

              проверки пожарных гидрантов (водоемов)

"__" __________ 201_ г.                           г. (пос.) _____________

     Мы, нижеподписавшиеся, представитель государственной противопожарной

службы ________________________________________________, с одной стороны,

и представитель обслуживающей организации ______________________________,

с  другой  стороны,  составили  настоящий  акт  о  том,  что   в   период

с "___" ________ по "___" ________ 201_ г. произведен осмотр технического

состояния пожарных гидрантов (водоемов).

    Проверкой осмотрены пожарные гидранты (водоемы):

N п/п	Наименование	Количество	Примечание
1.	Осмотрено пожарных гидрантов (водоемов)
2.	Обнаружено неисправных пожарных гидрантов (водоемов)
3.	Исправлено гидрантов (водоемов)
4.	Обнаружено замороженных гидрантов (водоемов)

              Неисправные пожарные гидранты (водоемы):

N п/п	N ПГ (ПВ)	Адрес	Причина неисправности	Ведомственная принадлежность	Примечание

     Акт составлен в _____ экземплярах - по одному каждой стороне.

     Представитель государственной противопожарной службы ______________.

     Представитель обслуживающей организации ___________________________.