Приложение N 14. Форма акта списания (снятия с учета) пожарного гидранта, пожарного водоема

Приложение N 14

к Методическим рекомендациям

по техническому содержанию,

эксплуатации, проверке и испытанию

источников противопожарного

водоснабжения для целей наружного

пожаротушения в Республике Коми

                                                                  (форма)

            УТВЕРЖДАЮ                              УТВЕРЖДАЮ

   Начальник подразделения ГПС          _________________________________

_________________________________             руководитель объекта

             подпись                    _________________________________

                                           эксплуатирующей организации

                                        _________________________________

                                                     подпись

                                   АКТ

     списания (снятия с учета) пожарного гидранта, пожарного водоема

"___" _________ 201__ г.                            г. __________________

Комиссия в составе:

представитель эксплуатирующей организации ______________________________,

представитель Государственной противопожарной службы ____________________

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что списывается _________________________,

                                        пожарный гидрант, пожарный водоем

установленный по адресу: _______________________________________________,

имеющий следующие координаты: __________________________________________.

Причины списания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

ПОДПИСИ:                                         ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

СОГЛАСОВАНО: начальник гарнизона пожарной охраны ________________________