Приложение N 12. Форма акта приемки пожарного водоема (гидранта)

Приложение N 12

к Методическим рекомендациям

по техническому содержанию,

эксплуатации, проверке и испытанию

источников противопожарного

водоснабжения для целей наружного

пожаротушения в Республике Коми

                                                                  (форма)

УТВЕРЖДАЮ                                                       УТВЕРЖДАЮ

Начальник подразделения ГПС                      Руководитель предприятия

"___" _________ 201__ г.                                (организации) ВКХ

                                                 "___" _________ 201__ г.

                                  АКТ

                приемки пожарного водоема (гидранта)

Комиссия в составе: представитель ГПС

________________________________________________________________________,

                      (должность, звание, Ф.И.О.)

заказчик

________________________________________________________________________,

           (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

генподрядчик

________________________________________________________________________,

           (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

представитель эксплуатирующей организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

составили настоящий Акт о том, что "___" _____________ 201__ г. проведена

проверка ПВ (ПГ), расположенного по адресу _____________________________.

Общий объем ПВ     к-во емкостей и их объем    диаметр врезки в резервуар

Диаметр сети (для      (для ПВ)                (для ПВ)

ПГ)                тип сети (для ПГ)           водоотдача л/с (для ПВ и

                                               ПГ)

            _________                   ________

(не менее 100 мм)              к-во и диаметр заборных устройств ГМ

            _________ (для ПВ и ПГ "Дорошевского") ______________________

Указатели и обозначения ПВ (установленного образца) ____________________.

                                                        (количество)

Подъезд к ПВ (ПГ) и наличие

площадки (не менее 12 х 12 м) __________________________________________.

Схема расположения пожарного водоема на местности:

Вывод о техническом состоянии ПВ (ПГ): __________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:                                           ______________________

                                                   ______________________

                                                   ______________________