Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
пособия на проведение летнего
оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших
без вести, ставших инвалидами
в связи с выполнением задач в
условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в
Чеченской Республике и на
непосредственно прилегающих к ней
территориях Северного Кавказа,
отнесенных к зоне вооруженного
конфликта, а также в связи с
выполнением задач в ходе
контртеррористических операций
на территории Северо-Кавказского
региона, пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

(Рекомендуемая форма)

/-----------------------------\  В ГБУ "Центр по предоставлению

|     N запроса     |         |  государственных услуг в сфере социальной

\-----------------------------/  защиты населения"

                                 ________________________________________

                                        (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По категории:

    /-------------------------------------------------------------------\

/-\ |  ребенок военнослужащего, проходившего военную службу по призыву и|

| | |погибшего  (умершего),  пропавшего  без вести, ставшего инвалидом в|

| | |связи с   выполнением задач в    условиях    вооруженного конфликта|

\-/ |немеждународного     характера    в     Чеченской   Республике и на|

    |непосредственно прилегающих к ней территориях  Северного   Кавказа,|

    |отнесенных к   зоне   вооруженного конфликта, а также в   связи   с|

    |выполнением    задач  в   ходе    контртеррористических операций на|

    |территории Северо-Кавказского региона                              |

    \-------------------------------------------------------------------/

    /-------------------------------------------------------------------\

/-\ | ребенок военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,|

| | |и  сотрудника  органов  внутренних    дел    Российской  Федерации,|

| | |Государственной   противопожарной   службы Министерства  Российской|

\-/ |Федерации по делам  гражданской обороны,  чрезвычайным  ситуациям и|

    |ликвидации последствий  стихийных  бедствий,  учреждений  и органов|

    |уголовно-исполнительной системы, погибшего  (умершего),  пропавшего|

    |без вести, ставшего  инвалидом  в  связи  с   выполнением  задач  в|

    |условиях   вооруженного    конфликта   немеждународного характера в|

    |Чеченской Республике и  на  непосредственно    прилегающих  к   ней|

    |территориях Северного Кавказа, отнесенных   к   зоне   вооруженного|

    |конфликта, а   также   в   связи   с выполнением задач    в    ходе|

    |контртеррористических операций на   территории   Северо-Кавказского|

    |региона,    пенсионное    обеспечение    которых     осуществляется|

    |Пенсионным фондом                                                  |

    \-------------------------------------------------------------------/

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи ______________________________ _____________________________________________________________________ кредитную организацию ________________________________________________ отделение _________________________ филиал __________________________ расчетный лицевой счет _______________________________________________

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в соответствии с требованием Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я  предупрежден(а),  что  государственная  услуга,   предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

_________________________________________________________________________

            Дата                                    Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ________________ N ____ ______________________

                                 Дата             подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)