Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку, размерам и условиям выплаты

членам семей работников добровольной

пожарной охраны и добровольных пожарных

единовременной денежной выплаты в случае

гибели работников добровольной пожарной

охраны и добровольных пожарных,

наступившей при привлечении их к

тушению пожаров, проведению

аварийно-спасательных работ, спасению

людей и имущества при пожарах

                                В центр по предоставлению государственных

                                услуг в сфере социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения    о  лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

Прошу предоставить мне __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии

_________________________________________________________________________

                              представителя)

единовременную   денежную  выплату  как  члену  семьи погибшего работника

добровольной пожарной охраны (добровольного пожарного) __________________

                                                       (Ф.И.О. погибшего)

________________________________________________________________________,

являющегося мне _________________________________________________________

                    (при наличии представителя, указывается Ф.И.О. лица,

_________________________________________________________________________

которому является родственником погибший работник добровольной пожарной

_________________________________________________________________________

                     охраны (добровольный пожарный))

_________________________________________________________________________

                     (указывается степень родства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________

                                (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

          (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

_________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________.

Единовременную    денежную    выплату:    в  полном объеме/долю   (нужное

подчеркнуть)

прошу выплатить мне _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (или Ф.И.О. лица, которому необходимо осуществить выплату (при наличии

_________________________________________________________________________

                            представителя)

________________________________________________________________________.

Единовременную денежную выплату прошу произвести через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________;

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

отделение __________________________ филиал _____________________________

              /---------------------------------------\

     на счет N| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.

              \---------------------------------------/

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     "___" ________ 20__ г.                          _______________

                                                        (подпись)

     Правильность  сообщаемых  сведений подтверждаю. Я предупрежден(а) об

ответственности за предоставление документов с недостоверными сведениями.

     "___" ________ 20__ г.                      Подпись ________________

     Принял

     _______________________              _______________________

     (дата приема заявления)               (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г. N _____________.

     "__" ____________ 20__ г.                Специалист _______________.