Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

предоставления социальной помощи

гражданам, оказавшимся в трудной

жизненной ситуации по независящим

от них обстоятельствам

                 Рекомендуемая форма обращения

                                  Руководителю администрации

                                  муниципального района "Сысольский"

                                  _______________________________________

                                             (наименование*)

                                  _______________________________________

                                    (фамилия, инициалы имени и отчества

                                  руководителя (заместителя руководителя)

                                             администрации)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  проживающего(-ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный тел.: ______________________

                             Заявление

              о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  социальную помощь в связи с тем, что оказался в

трудной жизненной ситуации ______________________________________________

                            (вкратце в чем заключается трудная жизненная

                                           ситуация)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________________ 20____ г.             ________________________

              (дата)                               (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заявитель   представил   документы   и копии документов в количестве

____ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5

     Заявление и документы гр. _________________________ зарегистрированы

     Принял специалист ____________________________ _____________________

                                (Ф.И.О)             (подпись специалиста)

     "____" _____________ 20___ г.