Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных

участков из земель

сельскохозяйственного назначения,

находящихся в собственности

муниципального образования и

государственная собственность

на которые не разграничена,

для создания фермерского хозяйства и

осуществления его деятельности"

                                               Руководителю Администрации

                                       муниципального района "Сысольский"

                                   от ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                        полностью Ф.И.О. заявителя

паспорт серии _______________ N _______ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

выдан "______" ______________ года ______________________________________

                                          (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                             (полностью место фактического проживания)

_____________________________________________________________, контактный

телефон _________________________________________________________________

гражданство _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий(ая)  по доверенности, удостоверенной ________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

__________________________________________________ "_______" ____________

года, реестр N __________________________________________________________

от имени ________________________________________________________________

                             (полностью Ф.И.О.)

проживающего(ей)  по адресу:_____________________________________________

                              (полностью место фактического проживания)

гражданство _____________________________________________________________

паспорт серии ________________ N _____________ код подразделения ________

_________________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_______" _____________ года ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  земельный  участок, находящийся в собственности

муниципального  образования и государственная собственность на который не

разграничена для ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (цель использования: создание, осуществление деятельности фермерского

                    хозяйства, его расширение)

_________________________________________________________________________

                 (испрашиваемое право, срок аренды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (обоснование размеров приобретаемых участков: число членов

             фермерского хозяйства, виды деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (предполагаемое местоположение земельных участков)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ 2010 г.                   _______________________

                                                         (подпись)