Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
предоставление в собственность
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена

                                               Руководителю администрации

                                                          МР "Сысольский"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица))

даю согласие Администрации МР "Сысольский"

_________________________________________________________________________

на   обработку   персональных   данных   (осуществление   всех  действий,

предусмотренных п. 3  ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),

указанных  в  настоящем  заявлении,   с  целью оказания мне муниципальной

услуги по предоставлению в собственность земельных участков,  находящихся

в собственности   муниципального   образования   и   земельных  участков,

государственная   собственность  на  которые  не  разграничена  (далее  -

муниципальная услуга).

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                        кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                         (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                       (почтовый адрес фактического

                                     проживания, контактный телефон)

6. Иные   персональные   данные,   содержащиеся  в  предоставленном  мной

заявлении   на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему

документах.

(перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении

персональных  данных.  Сознаю,  что в случае предоставления недостоверных

персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет оказана надлежащим

образом.