Приложение N 2. Заявление на назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение N 2
к приложению к постановлению
Избирательной комиссии
Республики Коми
от 24 июня 2015 г. N 157/828-5

                                 В Избирательную комиссию Республики Коми

                                  (наименование избирательной комиссии)

                                 от гражданина Российской Федерации

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 предложенного

                                 ________________________________________

                                  (наименование субъекта права внесения

                                              предложения)

                                 для назначения в состав

                                 ________________________________________

                                   (наименование избирательной комиссии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Республики Коми "О выборах и референдумах в Республике Коми" регулирующими деятельность избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _______ место рождения ___________________,

              (число) (месяц)  (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

________________________________________________________________________,

  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и

            дата выдачи, наименование выдавшего органа))

место работы ____________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность, при их

_________________________________________________________________________

 отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным

_________________________________________________________________________

  служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных

_________________________________________________________________________

                                 комиссиях)

образование _____________________________________________________________

         (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

           с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или)

                                   квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

                                 Федерации, район, город,

_________________________________________________________________________

      иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________________

          (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Республики Коми функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

                                                             ____________

                                                              (подпись)

                                                             ____________

                                                                (дата)