Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 18 июня 2015 г. N 1009

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему детей в организации
дополнительного образования

Регистрация заявления               Руководителю (Директору)

N ___ от "__" __________ 20__ г.    _____________________________________

Принять в ___________________       _____________________________________

Руководитель Организации                 (наименование Организации)

_____________________________       от родителя (законного представителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя отчество

                                         (последнее - при наличии))

                                    Место жительства:

                                    _____________________________________

                                    улица ________ дом __ корп. __ кв. __

                                    Контактный телефон __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в _______________________________________________________________________

                          (наименование Организации)

на (в) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование отделения, класса, творческого объединения, вида

               направленности, деятельности и т.п.)

С Уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательной организации, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса Организации, ознакомлен(а).

_________          ______________          ______________________________

  (дата)             (подпись)                (расшифровка подписи)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

_________          ______________          ______________________________

  (дата)             (подпись)                (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

принято "___" ______________ 20___ года и зарегистрировано под N ________

Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1
2