Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования городского округа "Воркута" Республики Коми от 11 мая 2016 г. N 858 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему детей в организации
дополнительного образования

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2015 г., 11 мая 2016 г.

Регистрация заявления               Руководителю (директору)

N ____ от ___ _________ 20 г.       _____________________________________

Принять в ___________________       _____________________________________

Руководитель Организации                 (наименование Организации)

                                    от родителя (законного представителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя отчество

                                           (последнее - при наличии))

                                    Место жительства:

                                    _____________________________________

                                    улица ________ дом __ корп. __ кв. __

                                    Контактный телефон __________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего(ю) сына (дочь) ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в _______________________________________________________________________

                       (наименование Организации)

на (в) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование отделения, класса, творческого объединения,

                   вида направленности, деятельности)

С  Уставом  Организации,  лицензией  на  право  ведения   образовательной

деятельности,   основными   образовательными   программами,  реализуемыми

образовательной организации,  и  другими  документами,  регламентирующими

организацию образовательного процесса Организации, ознакомлен(а).

     _________________ _________________ ________________________________

           (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)

Согласен   (согласна)   на   обработку  персональных  данных  в  порядке,

установленном законодательством Российской Федерации.

     _________________ _________________ ________________________________

           (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N _______

Приняты следующие документы

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1
2