Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление доступа к
справочно-поисковому аппарату,
базам данных библиотек"

                                      Директору МУК "СМЦБС" _____________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить доступ  к  справочно-поисковому  аппарату,  базам

данных библиотек (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1) База данных "Книги";

2) База данных "Журналы";

3) База данных "Краеведческой тематики";

4) Другие базы данных;

5) Сведения о местонахождении базы данных, в  том числе  ссылки  на  базы

данных других библиотек;

6) ______________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование организации (для юридических лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП: ______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации:

_________________________________________________________________________

9. Страна регистрации (инкорпорации):

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ _____________ серия _______ N _________ Дата выдачи ____________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле "Способ направления  результата/ответа" выбран  вариант  "почтовым

отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" ________________ ______ г. __________________________________

                (дата)  (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)